便秘医案三则

 

某女,40岁,小学教师,主诉便秘八年余,大便干结不顺,不吃泻火药则口鼻出气灼热,大便不行。经常需服用九制大黄...

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某女,40岁,小学教师,主诉便秘八年余,大便干结不顺,不吃泻火药则口鼻出气灼热,大便不行。经常需服用九制大黄丸、番泻叶、果导片、麻仁丸之类。形体瘦高,胃脘易烧心灼热。舌质淡红而润,苔薄白。面色眼圈部位发青暗,平素怕冷手脚凉,脉沉细。

该病人便秘时间长,此时我若再开枳实、厚朴、大黄、芒硝之类,恐不济于事,盖因病人天天吃的都是类似于这些的药物。

所矛盾者,烧心灼热,出气灼热,似体内有热,但气色暗,舌质润,怕冷,脉沉细,又似虚寒。医生之难当,难于识证,若见热清热,见寒就温,那医生就太容易学了。

患者从精气神上看,都属虚寒体质,再反复过用寒凉伤胃之药,中阳虚衰,推动无力,致使便秘反复不愈,而胃中灼热,出气烧灼,则是因为中阳虚衰,脾气不转,气机郁滞所致。

于是,不顾其胃脘灼热之表象,直顾其中焦之虚寒,选方用理中汤原方:炙甘草12克 党参15克 生白术15克 干姜15克 六付。

服药两付时,病人打电话,说吃药之后两天已没排便,仍然是出气灼热,但胃中反觉舒服。乃嘱其继续服药,不刻意用通大便的药物。

一周后复诊,诉即不用通大便药即能忍耐,且可排便,但大便量仍较少,腹中微微作胀。乃守上次方,加重白术的用量,运转脾气。方用:炙甘草15克  生白术30克 干姜15克 党参15克 六付。

这例病人就治到现在了,虽未完全治愈,但同吃通大便药相比,已是取得了明显的效果。中医讲究整体观念,但如何将整体观念落到实处,很多时候教材上却言之不详,以致治疗的时候只见树木,不见森林,比如:很多教材都写的有:痰黄为热,烧心为热,大便秘结为热,咽痛为热,可是,有没有想过,咽痛,痰黄,但精神差、手脚冰凉的时候该怎么治呢,还是清热吗?

曾经给我最为震撼,也最让我反思的一个案例是在恩师门诊时,见一妇女外感咳嗽,吐黄脓痰,口不渴,手脚冰凉,脉沉细。老师直接开白通汤,服完三剂,黄脓痰消失,外感遂愈。至此,我才发现,如果没有大局观,不从整体病人的阴阳状态把握,学再多具体的一病一证的经验也是不行的。

15年夏季治一本村妇女陈某,46岁,主诉便秘数月,大便干结难行,口苦,口干,口渴,喝水甚多,但总觉水不吸收,饮后很快就化作小便,仍觉口干渴难耐,下肢汗出如洗,汗出后下肢发凉,心烦。舌质淡红苔薄白,脉象现在回忆不起来了(等我找到病历之后补上)。服九制大黄丸可以排便,不服就不排。

本例病人,口干渴,小便多,下肢汗多为水液输布失常的表现,即大便秘结,同样也是水液输布失常所致,盖大肠主津,水液外溢,不归肠道,故而大便秘结,加上病人口苦,心烦,又有三焦不利的表现,汗出下肢发凉,为下焦阳气偏弱。

综合考虑,选用和解少阳,通调水液,温阳化饮的柴胡桂枝干姜汤:柴胡20克 黄芩10克 桂枝15克 干姜15克 生牡蛎30克 天花粉30克 炙甘草12克  三付。

后守该方连用二十余剂,便秘遂除,至今未犯。

盖法无定法,总须根据病人的阴阳状态,灵活处理:

曾遇一28岁女性,便秘年余,大便量少不畅而难行,面部痤疮,色暗红,平素易腹痛,口不渴,舌质淡红苔薄白,脉沉弦而紧,怕冷,手脚冰凉。

金匮要略中说:其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移。脉数弦者,当下其寒。

此患者属寒实结聚,选方大黄附子细辛汤加干姜:生大黄12克 制黑附子15克 细辛3克 干姜15克  六付。

病人服该方一段时间后,也取得了非常好的效果。

这是效果好的,当然,也有效果不好的,但朝着明辨阴阳的方向努力,总不至于南辕北辙;但若见热就清热,见寒就温补,不顾根本,不究病源,恐会离辨证论治越走越远。


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