【心理治疗中的伦理】CAPA年会演讲文字记录稿

心理治疗中的伦理CAPA年会演讲文字记录稿整理者：金毅日期：2014.11.8...

引言



伦理是一个很重要的议题，原来我没有太过关注，内心里总有点排斥：伦理是思想教育、还是阶段斗争？难道我们广大医生们不知道如何操作吗？这或许是本能地一种抵触。后来有机会接触台湾的王智弘教授，和他的两次谈话，彻底改变了我对伦理的看法，其中印象深刻的有两点：

1. 王教授在台湾主持开展各种心理咨询、心理治疗的伦理工作，到现在为止没有处理过一个人，也就是说，没下过狠手；

2. 伦理的处理过程，是促进咨询师共同关注的过程，并获得成长，这听起来挺人性 化，不是阶级斗争。

精神分析喜欢潜意识、幻想，走得较深、较远，对那些总是对伦理很坚守的道德楷模，如果不敢触碰本质，又如何来引领来访者前行？

如果太过强调伦理，就会影响我们咨访关系走得更深入。“我一定要突破一些现实当中的所谓条条框框，目的还是为了更好地全部拯救、帮助到这个来访者”，大家如果触及到一些创伤性的案例，有的时候会有这样的想法。设置是必须的吗？那人性还要不要？这个人如此苦大仇深，他就缺一个足够包容他的母亲，能够带领他好好走出来，还是为了坚守所谓的职业伦理？

在这过程中，我们不希望被别人束缚太多，在开展工作的时候，一提及伦理，就会非常矛盾：又不能公开说反伦理，这是人性本质的问题。作为一个行业、职业，以此为工作，毫无疑问，任何一个人，在社会当中，希望享有最大限度的自由，必须要受到约束，这是一个平衡，对双方来说希望利益最大化。



为何必须重视伦理



谈伦理，这个问题不能回避：权力的不对等。首先，心理咨询当中咨询师和来访者的权力是不对等的。来访者讲到很多不为人知的秘密，你号称以倾听为主，还要收钱？那治疗师也讲点早年创伤让来访者听听？心理治疗事先的设置，某种程度上就不对等。因此有时过分强调双方平等，我感觉有点假，也许必须要承认某种不对等事先存在，这样更接地气。一个人在他最困难、最痛苦的时候来寻求帮助，这个地位确实是不对等的。

美国一位精神分析师引用了一句名言：权力产生腐败，绝对的权力将产生的绝对的腐败。如果我们治疗师利用心理治疗 当中的“权威”，不是经济领域，只要人际关系中有利益的互动，必然产生这个问题，说起来有点吓唬人，但你要上纲上线，有时会有这样的考量。这个行业的存在被社会允许和接受，必须要对公众有个交待，让大家有安全感，来访者才不会被错误对待、不会被利益剥夺。

医学界有很多看法，信息极度不对称，什么叫有病没病，都你们说了算，怎么治疗都有职业规范，普通民众没有发言权。如果这种情况存在，毫无疑问你对社会公众要有交待，不然会遭受社会方面的攻击。如果不能应对社会的需求，这个行业无法比较健康地朝前发展。特别是心理治疗，经常遭致攻击的精神分析，从弗洛伊德开始，就争论不断：比如行为治疗不太容易受到攻击，因为它有明显的循证证据、包括操作步骤。有时我并不把认知疗法看作心理治疗，而是一种药物治疗，是科学领域，有概率，蛮循证的治疗方法。 但精神分析受到挑战和质疑，确实有非常感性的一面，很难去说，同样一句话在不同的场合，说出来的效果会是如何。我想大家在治疗情境当中，可以去体会到，带来的影响会是完全不同的。



心理治疗关系



从心理治疗当中，这些词定会涉及到：施虐、利用、控制……只要来访者体验到的东西，必然会在治疗当中带来，这些都是我们伦理衍生出来的各种具体行为，很多伦理议题，后面我们也会探讨。这就需要考虑，我们无形当中选择这个职业，包括个人体验、职业成长、个人发展都要考虑到，从事这个专业的工作，对我个人来说，潜在带来意味着什么。

现实层面上，这是助人的职业，全世界都是这样公开的职业，有来访者需要帮助，通过考试获得职业工作，这都是理性层面的考量。不同的人都有内在自我的满足，有些满足是可以期待、是被允许的，比如通过专业工作获取收入、或看到来访者的成长有成就感；当然有些满足需要节制，比如说被称赞、被表扬，有一定支配性，这样的欲望的满足需要一定程度上被节制。如果不察觉到这些问题，在操作层面的治疗关系中，从始至终，都会带来很多问题。

去跟你的病人/来访者进行商讨，大家一致同意做长程的咨询花三五年以上，是这个病人所需要的吗，还是你内在的某种满足？哪怕是你免费，不是为了钱，也会有人质疑，是你需要病人不断地求助你，你会有被需要的某种满足，可能吗？当然可能。这样的设定是否最符合来访者的问题？这些都涉及到关注到我们职业过程当中，自己的某种问题，有时可能是自己人格层面上，有些可能是当时当刻来访者所激发出来的。有时真正要走得深，关注来访者的伦理问题，精神分析是最好的视角。因为相对其他的疗法规定的更具有操作性的一二三条，精神分析可以关注得更深。



议题一：专业资格能力宣传



伦理的话题，可以写厚厚一本书。在此我参照了王智弘教授书里的伦理范围、框架，感到可以谈谈与生活当中比较有关的话题。比如在座很多人都比较有能力，想获得专业的影响，开班、开展各种电影分析等，总会涉及到自我介绍，这在伦理方面有没有夸大？

有件事情我感受蛮深，之前在微信朋友圈转发一个朋友举办的活动，我感到活动挺有创意，兴许对公众有所帮助。没想到一天之内在微信上收到五条直接的质疑：你怎么没认真审核内容？根本没有什么中德精神分析学院……

这是我始料未及的，但话说回来，这样宣传就不能开展活动了吗？倒也未必。比较敏感的话题是一个人亮相时候的身份，比如某某教授，有人会马上质疑，他的职称不是教授，副主任医生就是副主任，而中国人比较忌讳“副”这个字，如果公众提出质疑，毫无疑问要回应。要考虑，如果不用一些光环去呈现自己的本事，这是有问题的，或太急于成功。另一极端，则是太过低调，这也是问题，你怎么太倾向于自我贬低呢？你叫来访者不要这样，你自己表现出来的也可能有这样。一方面我们蛮理解，有许多机构举办活动要营销宣传，要考虑这个基础，但碰到专业领域当中，大家还是要谨慎，这并不仅仅是一般的商业活动，这个社会也确实需要有人较真，如果没有也比较麻烦。



议题二：知情同意和接案程序



如何更好发展自己的执业之路？美国老师可能有些不太了解，在中国开业还是蛮模糊的。虽然国家有去年5月实施的精神卫生法，实际上我感觉颁布与否没有太大差别，大家好像该干嘛还在干嘛，但毕竟心里面还是悬着点东西。比如它特别强调：心理咨询师不能给有心理障碍的来访者提供服务。

在座的咨询师，接到的来访者，由我的粗略调查估计，任何一个咨询师，虽然他会强调心理咨询师强调人的发展，包括人际、情感、事业发展方面提供帮助，我估计60%的来访者，如果要去评估，肯定达到心理障碍的程度，比如：焦虑症、强迫症，甚至人格障碍也贴的上，甚至于这个比例，跟到我们医院系统的比例也差不多，只不过诉求、提出问题的角度不一样，可能我们没有更好地出操作性的规范，比如心理治疗师应该是都可以提供治疗，包括心理障碍也可以治疗，但中国很少，全国没2000位，而心理咨询师有四十多万。要怎么实践？如果咨询师开业，在目前政策框架上怎么更好地做到自我保护？哪怕要接待心理障碍患者，我认为可以操作，但要提前讲清楚，如果达到障碍，你自己选择考虑需要去到医院、机构评估、测量，到我这里我能提供的服务是什么。比如抑郁症，得了以后只能去医院就诊吗？就不能享受其他社会机构提供的服务吗？比如心理咨询服务，比如洗脚按摩的服务等。你只要在第一次的接诊的知情同意当中涉及到这一点，就可以了。达到什么程度，需要到医院做什么评估，决定治疗方案，心理咨询提供个人成长当中的、发展的、人格的等等等等，都可以提。尽到告知的义务。马上出台上海地区的精神卫生条例，有些可能更细化、可操作。



议题三：双重关系



这点我们跟西方人可能不太一样，可能处理起来更麻烦。西方文化处理这些比我们更容易，他们比较强调个体独立，什么样的问题找什么样的人，而我们中国这一圈下来人都认识的（笑），你要弄一个不认识的倒还真不容易！都喜欢打招呼、托关系，这是一个习惯，一圈一圈兜回来，甚至有时你来访者都没见过，几个电话已经过来了，卫生局领导，医院党委书记，哪个哪个中心主任……几个电话，一个关系网已经过来。不是说他官大你就必须怎样，亲朋好友他不管的，你是搞心理的还蛮投入搞了好几年，我们谁谁谁你帮他看看？你说认识的人不看的哦！弄到后来你发现你搞精神分析以后六亲不认（笑），怪怪的，然后人家又不太好意思直接说你。对我来说，无论是同事、领导，谁谁谁有心理问题叫我看，说是叫心理咨询我都接着，但我心里很清楚，我提供的不是心理治疗，而更多像是家庭顾问，提供一般的专业建议。如果真的要实施心理治疗，肯定会转介到我信任的同道，我个人不会长期深入。

什么都有得有失，又涉及到刚才我讲的权力对等问题、控制的问题，比如姑妈介绍过来的人，弄得不好还有房贷，借过他20万呢，你不帮他好好服务吗？如果你想赚钱，你服务得好，他甚至可以免除你一点债务？这就涉及到多重关系中的困难。所谓想有所得，必然有所失，如果想要轻松一点开展工作，持续深入的心理治疗，我们尽量减少双重、三重关系。毫无疑问，有些东西必须坚守，这是肯定的。



议题四：保密、隐私权、沟通特权




涉及到青少年、未成年人的案例，可能会有父母介入，这让我们专业人士显得非常为难。不管从法律、从一般社会伦理规范来讲，青少年、未成年，他很难承担全部责任，虽然听王智弘教授，在台湾规定更细，16－18岁、14－16岁、14岁以下各承担多少，但总体我们心理咨询师要面对，你跟他共情很好，他在你这里很释放，有所改善，过一阵父母到你这里了解情况，你也不想让来访者感觉背叛，可能你与来访者之间的关系蛮排他的，但有时会折腾出问题，比如他闯祸了怎么办？有的青少年我们真的很能理解他的，有的人很善良的，有时就是因为父母对他的方式控制不当，一次次门口偷听也好，一定要挤进来也罢，有时我们确实也会跟来访者一样挺反感。赶出去父母也没话说，专家权威说我们弄坏了，我们当然听喽，但几个月过去，来访者突然闯祸，自杀或情况恶化，需要监护人参与支持，突然之间我很想念他的父母，父母来了会说，不是你不想叫我们来吗？

我理解的保密：有限度，关键是要考虑为什么要强调保密？无非就是获得信任！作为来访者所有东西都受到保密，但信任、情感上的安全感是两个人相处，处出来的，不是靠事先我强调我都给你保密，而就能获得的。换句话说，你只有通过过分的、不可能的保密承诺来获取对方的信任，这是需要察觉的反移情，因为强调只有你能够恰当地对待他，别人不妥当地对待他，都会给他伤害的。这样的话，毫无疑问，是与刚才比较一致的移情和反移情，来访者可能真的移情，他会体验到父母没有恰当对待自己的一面，而没有体验到可能很多方面父母对他也够好。

因此我在伦理议题，事先有个框架，特别是我现在调整的一个做法是，如果青少年未成年，首先你要跟他家庭结成治疗联盟，然后宁可放弃一些，放慢一点，针对当事人这个来访者，要信任，只能走得慢一点，说到底很简单，这个孩子不是你的，他是跟他父母过日子，他们是一个家庭。有时我们蛮着急的，这孩子这么有领悟力、这么懂事，如果加以好好引导，会更好解决问题！但我们不得不去节制一下，是不是就靠我们才能拯救他，他父母是不是不在努力，可能伦理议题当中，这也是个老问题，涉及到我们从专业角度去理解，特别是精神分析角度，还是关注到反移情的问题。



议题五：预警责任



提问：举例说你的来访者是青少年，反抗权威，但你内心种也会有反抗权威的部分，如果这样你就支持他反抗权威，所以治疗会特别复杂，治疗师对内在的部分要有觉察？

回答：非常好。反移情，现场的感觉确实非常重要，我们潜意识会鼓励来访者去做自己想做没做过的事，西方青春期的人挑战权威的行动更直接，而中国人可能更隐晦一点，弄个电话让你听听啊。我们能感受到的东西，很有可能他父母也会感受到，我们可能被投射成他潜意识的父母。

精神分析，自我分析，反移情，怎么强调都不过分，是否容易走得过这部分，说说容易，反移情，我自己的体会，事后能够有所稍微觉察已经相当不容易，当时当刻往往是懵的，做心理治疗，绝大多数情况当中都是带着某种不确定，不能说：等会我先查个反移情……来访者在等着你回应。如果你多次在不同来访者当中遇到同样的问题，这需要引起关注，需要修通，像美国老师讲到的，你内心的东西，可能探测它还不太容易，这可能个人督导、自我体验也好，都可以去探讨这个问题，否则无数次重复在治疗情境当中去，都是有这类情况……

我是辩证地看这个问题，一方面会影响到在某些领域有所突破，另一方面你的特点可能更容易吸引这种特质的人跟你配对，可能会更好地共情，但也有可能走到一定程度走不下去。有得有失。



议题六：举报



处理过一个资深咨询师的案例：转介到要好的朋友另外一个咨询师，来访者感受到被伤害，告诉前面的咨询师，然后前面的咨询师鼓励她去举报，感到强烈愤慨。

如果你是资深咨询师，另外一个咨询师在你这里做体验，她告诉你，她曾经找过另外的人，他曾经对我做过什么，你知道这件事情以后，也认识那个咨询师，你到底怎么办？很麻烦。

因为在你这里跟你讲，从精神分析来讲，会想这肯定是跟你有关的，不仅是在讲一个纯客观事实，讲给你听的。马上就会想，这不是移情吗，投射嘛。但是，毕竟她讲的是一个具体的事情，你总要有个态度：同意/不同意？愤慨？还是鼓励她去举报？有时一下子很难去判断，进一步会想，我又不是法官或者公安，你要我去侦破、确认这个事实，我也没这个义务。你到底要去确认当真不真，会发现有时走下去是死胡同，有时不处理也确实会影响现在的关系，这是个伦理问题，处理起来不那么容易。

跟当事人探索，这事对你意味着什么，希望怎样？探讨了，最后的规则很清楚，你有权力举报，也有权力沉默，各种利益得失都有。关键是探讨，当事人会做出最有利于他自己的选择。所以我们曾经在中国心理学会伦理讨论的时候，有人举出来：发生过关系，我听到过。我说你仅是听到，作为证据去处理，不舒适。

首先专业当中要很好地讨论这个问题，当事人有自我决定的能力，申诉会有通道，他说给你听，你当一回事了，你会怎么回应？说的人跟你关系不同，你会有一个判断，比如哥们出事了，我要好好弄他一下，最好走到政治局党委的层面！有时被激发起来这个感觉，你要察觉一下，为什么想卷入或有些事不想碰，因为规则就摆在这里。

心理咨询这个江湖蛮复杂的，幻想跟现实混杂在一起，各个人都是同样的投射，那就是事实；只有一个人投射可能仅仅是投射。而且这个东西又不能称斤称量马上能够比较出来，所以面对这些问题，有时谈笑就算了，但是越讨论不回避，有时可能更容易接触到这个问题背后所包含的意义。

学员提问：女孩的个案，父母买了一个孩子，我听了跟治疗师说，听起来是个违法的事，你没跟咨客提这个事？

张老师回答：这叫收养（笑）。在中国不同用词，带来的含义不一样的。

要看你的身份角色，你是督导，看你的回应，与你的来访者直接告诉你是不同的。不是一个不能看到违法不违法的事，而是对他来说，父母不管违法还是不违法，分享了爱，可能失望和创伤的来源，督导时，毫无疑问，

平行关系，进一步找向，来访者早年跟父母的关系，我的个人风格，更多放在这里，至于这些东西有了充分地讨论，再去举报、大义灭亲等，都是可以选择的。还有，来访者遭遇到父母亲戚的性侵，我们鼓励去妇女维护权益的角度去说出来、还是去告，维护自己的权益，还是想：算了吧，不要把一家子拆散？我们会很矛盾，有时不太好做决定，有时叫人家去告很容易，但可能带来更多的伤害，这也要顾及，但不告也可能我们容易成为黑暗势力的帮凶。

这些问题可能都是平行存在，内心涉及到的某种自我冲突，会传递到给我们，所以举报涉及这些议题，我还是一个感受，可能想得复杂一点，不简单地叫他怎么做，从精神分析角度，讲给你这个爆炸性冲击性的事，可能都有现实答案的，可能治疗走到这一步，或督导走到这步，他最最困惑冲突在你面前呈现出来，不过多强调规定必须要什么，每个人自己把握，可能时间长短，他现在想到，可能过三年不想到，但不等于妥协，可能是以更加建设性地面对这个问题。但是有些选择权，不是由治疗师完全能控制的，但是会带给我们冲击。



议题七：选择技术价值影响与多元文化

好像专家说认知行为治疗更好？还是在我手上慢慢做长程治疗？可能这会有个人偏好的存在，也影响到我们内心的内疚、伦理冲突感，当然出于对现实的考虑，告之可能更加好。

补充一点，治疗师必须对自己个人的问题要有一些觉察，比如说跟自己的配偶、恋人、朋友之间的亲密关系没有得到满足，可能会从来访者身上寻求这样的满足，这是需要及时察觉，保持警惕的部分。


议题八：身体接触

性关系背后，理解是一回事，伦理处理又是一回事。前段时间处理了一个很严重的案例，被投诉治疗师与来访者发生性关系，造成身心极大伤害，同道们可能有很多理解，可能年龄、身体的问题，或是家里有什么问题，从来访者身上获得潜在满足，来访者也会受到一定伤害。但！理解归理解，探讨是探讨，只要犯这一条，规定上还是要接受处理。我们依然反复强调的是：不要处理完事就结束，而更要对涉及的咨询师提供专业上的帮助。处理的永远不只是事件本身。

看到一个人陷入困境，我们身为他的同道，要帮他一把。专业人员卷入这样的困境，可以说是最严重的情况。

最后出台了规定，意味着有了标杆、对照，到底合适不合适，不是简单地处理，来访者能够对这咨询师，哪怕有侵害性的行为，不是强迫他和解，另外还需谨慎处理他们之间存在的张力。CAPA组织筹备了伦理委员会，而大量识别判断，需要花费很多精力，路漫漫。



结语



专业技术，个人成长要有规范对照，要有专门的组织。同辈间的定期小组活动，同道督导，或是老师督导，重点就是识别反移情和见诸行动。如果问题捂在那里，早晚要出事，早一点谈，会更好。

任何问题都能涉及伦理，以此引发大家思考，谢谢各位！



✔ 本文著作权归作者张海音所有，转载务经授权，谢谢配合！

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