［医家故迹游系列］烟雨江南天士迹7

继续讲叶老爷的实在之处～...

关

于叶天士是个实在的人，这还体现在他学术的另外两个方面。

我们知道，看病其实也是一个收集信息、整理信息、分析问题、解决问题的过程，那么，作为基础步骤的前两步收集信息、整理信息就是非常关键的了，收集整理呈现出来的结果，直接引导后面分析、解决的方向。信息不完整（包括是否全面、鉴别点是否具备），容易导致疏漏或判断错误；信息过多过细而梳理不清晰，容易忽略重点。这个功夫在病历书写上能很容易体现出来——要知道，看病时，尤其是看杂病，有的患者一说一大堆症状，到处都不舒服，医生也是挺难当的：听个两句就开方，容易漏诊误诊，但面面兼顾，又容易药味繁杂而效力分散。所以怎么抓住重点、筛选信息、拟定治疗步骤和措施、最终以病历记录的形式展现出来，这个是很考验功力的。我自己是个细节控的处女座，我的病历和处方很容易犯那种全而不专的问题。有一阵子我在看叶天士的《临证指南医案》，我喜欢把他的处方先遮起来，自己根据病历处方用药，然后再跟他的对比，结果很奇怪的是，我平常是个开大方的人，怎么叶天士的案子，我开出来的方子也这么精简了——想了好一段时间才恍然大悟：他每次的病案记载，就这么一个病机，所选的症状还都把鉴别点都囊括了，清清楚楚的，你可不只需要开这么个简单的方子嘛！

口说无凭，我上个案例。比如说这个，《临证指南医案 吐血》（人卫版第84页）：

 “华 三八（指年龄）劳怒用力，伤气动肝，当春夏天地气机皆动，病最易发。食减过半，热升冲咽，血去后风阳皆炽。镇养胃阴，勿清寒理嗽。

     （用药）生扁豆、沙参、天冬、麦冬、川石斛、茯神。

     （第二诊）又 冲气攻腹绕喉，乃肝胆厥阳肆横，久久虚损，而呕痰减食，皆犯胃之象。若不静养，经年必甚。

      （用药） 甜北沙参、生白扁豆、生黄芪皮、茯神、炙甘草。白糯米半升泡清汤，煎药”。 

这

人是怎么回事呢，我用现代的语言梳理下。大概就是这人经常过劳，有容易生气，这会大概是春夏季节，吐血了，伴随食欲不佳、食量减半、时不时呕出痰，另外还有些受寒咳嗽，可能还有些头痛、头胀、失眠、烦躁、口苦（根据血去后风阳皆炽推断）、疲乏倦怠（根据劳怒用力推断）。如果病历是这么写的，那么我们很容易诊断出有肝阳上亢、肝阴不足、脾气亏虚、外感风寒这么四个病机。治疗上，我们会重镇潜阳、养阴敛肝，用些龙骨、牡蛎、珍珠母、山茱萸什么的，但是这些药物它不容易消化，碍胃啊，这人本来脾胃就不好了，于是还得加些益气护胃的，比如党参、黄芪、鸡内金、砂仁、白术、扁豆、莲子；还有些受寒咳嗽，可能还得加点祛风止咳的药物，甚至还要加点止血药预防再一次出血。这样一来方子很容易就出现杂乱无章、打包围战的情况了，且有些药物还有点矛盾，比如黄芪用大了怕动阳气加重出血，重镇药用大了怕将外感之邪闭塞入理。但是叶天士的病历就不一样了，他每一诊的病历是已经筛选过的了，有各自的重点。第一诊他告诉你病由，气虚肝旺，以及现在最急的症，肝阳上亢吐血了，肝血胃阴不足，咳嗽不重可以不用管，那么用药很简单了，以养肝胃生津益气、养阴清肃的就可以。第二诊这人肝气平稳了些，但脾胃功能还没恢复，气阴不足，自然了，用些益气养阴和脾胃的就好。

说

真的，中医，只要学的时候基本功扎实，又有些临床经验，那么碰到个清晰的病证，基本上治疗用药都不会偏差太大，难就难的是你能不能梳理出这个清晰的病证来（难于识证）——高手的高明之处，是在问诊写病历时就已经体现出来了，不仅是开方的时候。叶天士就是这样一个高手，他思路清晰，主次分明，他整理出来的病情资料，实用性强。

叶

天士不仅在诊断上很实在，他在治疗上也很实在。在他看来，治病嘛，并能治好是关键，用什么方法不一定的。史书上说他治病“或就其平日嗜好而得救法……或竟不与药，而使居处饮食消息之”。这儿又有个八卦故事，说有一个壕娶了个小老婆，但是小老婆忽然变得痴痴傻傻的，请了医生用药治疗效果也不好，最后只好请了叶天士。叶天士看完，让人找了个空屋，挖个坑，放些粪便等臭气熏天的东西在里面，在抬张床放坑上，让患者在上面睡着。过一会儿就听到本来痴呆不语的患者开始秽呻吟了，半天左右抬回来，患者神志清醒了。大家很好奇是怎么一回事，叶天士说，这人刚嫁过来，你们家庆贺结婚用的香太浓太重了，一下把她的气机给闭住了，臭可辟香，我用这些极臭的气味给她开神窍。这故事真假不可考，纯当八卦听听好了，不过这个治疗思路，确实是有可取之处。一种气味太过浓烈，往往会让人感觉不舒服、甚至神识昏蒙、烦闷欲吐是有的，古时候的山岚秽气、瘴气，现代一些过于浓郁的香精就会这样。神识昏蒙、神机不清，中医有一个处理方法就是“取嚏法”，比如用些气味比较辛窜的药物让人闻闻，诱他打个喷嚏就好了（古人喜欢随身带个鼻烟壶，时不时倒些粉来擦擦鼻子醒神就是这个道理）。有时候气味过浓导致神识不清，用药物处理效果还真是不好，药不达病所嘛，用芳香疗法往往效果更好（这里反过来用了）。因此这个故事可能不真实，不过治疗思路、方法，确实是有点道理的。

该

怎么样就怎样，这是很实事求是的态度。该用药就用药，能不用就不用，不想吃药——那看看有没有你能接受的方法。说真的，这态度在当今很值得提倡，不论是医生还是患者。于医生而言，有时候不是汤药擅长的领域，不妨让外科、推拿、针灸、正骨甚至西医来接手处理，比如一些脊柱错位、跌打损伤的情况，我就看过很多例颈腰椎错位导致的头痛腰痛，硬拉着患者灌汤药，吃了半年不行最后正骨大夫两下就搞定了。于患者而言，别认为吃药才是治疗、吃药才是关爱自己，有些问题，你好好睡觉好好运动就好了，别迷信吃药。

（2016.2.19）

（看来叶大爷的性格分析还要再写两期啊。。）

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