卒中临床痴呆

“小卒中”，大麻烦

近年来，脑小血管病逐渐成为国际热点话题。小卒中是导致大卒中、其他血管事件及痴呆的重要因素。诠释“小卒中”：...

近年来，脑小血管病逐渐成为国际热点话题。小卒中是导致大卒中、其他血管事件及痴呆的重要因素。

诠释“小卒中”：易被临床忽视的常见问题

“小卒中”也称“亚临床卒中”，通常指临床症状体征轻微，容易被患者、家属甚至医生忽视，或因其他原因进行影像学检查时偶然发现的脑卒中。因为小卒中没有典型的卒中症状，也称之为“无症状性卒中”。临床上通常表现为一过性症状如头晕、头痛、视物不清、言语不利和肢体麻木等，极易被临床忽视。

尽管小卒中症状隐蔽，但其实已经有了器质性损害，包括：①腔隙性梗死，这类梗死范围直径不会超过15 mm，且不在关键部位，所以常常无明显症状。无症状脑血管病80％都是腔隙性脑梗死所引起的。②脑白质疏松，尽管没有脑梗死，但其表现为慢性缺血改变。③脑微出血，这类损害出血很小，一般无症状，只有通过特殊检查才能被发现。其他也有不少患者表现为皮层功能受损及情感改变，如记忆力减退，注意力不集中，认知功能下降，甚至抑郁、焦虑不安等，如未进行全面临床查体及神经影像学检查，特别是在老年人中，容易被误诊。

小卒中比大卒中更常见，是最常见的卒中类型。世界卒中日宣言指出：亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍。目前，我国有明显症状的卒中患者约有950万，而无明显症状的卒中患者约有3750万。如果年龄超过45岁，有1/10的人会有小卒中。据统计，亚临床卒中的发生率为12％~25％，在老年人中更常见，缺血性卒中的神经影像学改变可见于高达33.5％无卒中病史的老年人群。

小卒中不仅发病率高，而且是导致大卒中、其他心脑血管事件及认知功能损害/痴呆的重要因素，因而已成为国际关注的热点话题。

解读“大麻烦”：认知功能损害/痴呆后果不可小觑

小卒中造成的后果并不“小”，其可明显增加患者卒中和死亡风险。跟踪观察研究发现，一过性单侧肢体麻木发生后3~5年，约有半数以上的人发生典型的脑卒中。出现无症状脑梗死后1~5年，患者发生大面积卒中的风险会增加1.6倍，总体死亡风险会增加1.8倍。前瞻性队列研究表明，小卒中或TIA（一过性脑缺血）后卒中发病风险均明显增加。

小卒中是导致认知功能损害/痴呆的重要病因。小卒中反复发生可导致缺血性神经元病变，从而导致认知功能损害，甚至痴呆。在一项纵向社区调查中，23％的血管性痴呆归因于大血管病，50％归因于小血管病，16％归因于混合性病变。世界卒中日宣言明确指出：亚临床（无症状）卒中可影响思维、情绪和人格。2008年世界卒中日主题即定为“小卒中，大麻烦”，其中的“大麻烦”除指亚临床卒中会继发临床卒中或症状性卒中外，还特别强调了亚临床卒中与认知功能减退之间的密切联系。每3个人中就有1个人在一生中会罹患卒中、痴呆或上述两种疾病，而亚临床卒中合并亚临床阿尔茨海默病可能是卒中和痴呆发病的基础。

多项研究证实，亚临床卒中与认知功能损害相关。隐匿性脑梗死患者在随访过程中认知功能下降得更快，发生认知功能损害和痴呆的风险至少增加2倍。即使只有1~2个腔隙性梗死灶，也会使痴呆的风险大大增加约20倍。脑白质病变的恶化程度与认知功能下降显著相关显示脑白质高信号与卒中痴呆和死亡的风险升高均显著相关。因此，亚临床卒中与症状性卒中一样，对认知功能损害和痴呆有着不可忽视的影响。

脑小血管病：小卒中导致认知损害的病理基础

亚临床卒中主要是微血管病变引起的，主要表现为小动脉硬化的早期征候。在脑动脉硬化部位的血管内膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管分支处，但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，症状便很快消失。但每一次小血管病都会导致脑神经细胞丢失，加速脑细胞老化，长期累积导致危害变大。

因此，有效控制高血压、吸烟、酗酒、糖尿病和高脂血症等危险因素。早期预防、及时治疗提高生活质量。

转自于话说卒中。