PPT:谵妄护理

 

谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,是在意识清晰度降低的同时,表现有定向力障碍,包括...



谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,是在意识清晰度降低的同 时,表现有定向力障碍,包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍,并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多见,内容多为生动、逼真而鲜明的形象,如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等。

临床表现 

  • 谵妄的症状常迅速波动,甚至在数分钟之内,而且在日落后有加重的趋势。


  • 最显著的症状是意识混浊伴有对时间,地点,人物的定向紊乱。很难集中注意力.对每天经常发 生的事情和日常常规活动往往发生错乱。性格和情绪改变属常见。
  • 症状包括容易激惹,行为不当,胆怯,劲头过度或甚至明显的精神病征象,例如妄想,幻觉(通常是视幻觉)或偏执狂.有的病人表现出安静,退缩或淡漠,而另一些病人则表现出激动或活动过度;躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动.在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪.思维无法组织起来,语无伦次,常有显著的口齿含糊,讲话过快,创用新字,失语性错误,或杂乱无章的语型.正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错.某些病人会感到头晕。
谵妄的分型

  • 活动过多型
亦称为活跃型,相对少见,且预后相对较好其特征为兴奋、不安,通常尝试拔除导管,情绪不稳定。

  • 活动过少型
又被称为安静型,相对更为常见,从长远看对患者更加有害,在66%~ 84%住院患者中仍然未引起重视。其特点为退缩,情感贫乏,情感淡漠,昏睡以及反应下降。

  • 混合型
多数患者同时具有2 种表现或者经历2 种状态。
ICU 谵妄监测工具及诊断标准

ICU 意识紊乱评估方法

( the confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU)

重症监护谵妄筛查检查表

( the intensive care delirium screening checklist,ICDSC)


诊断标准

⒈感觉阈值增高,对外界刺激反应减弱,知觉清晰度降低,对周围环境感知模糊。

⒉注意转移(尤其是主动注意),集中和维持注意的能力减退。

⒊定向障碍,包括时间、地点、人物及自我定向障碍。

⒋至少有下述症状之一:

⑴错觉或幻觉。

⑵理解困难或错误,或言语不连贯,或思维结构解体,或      回答不切题。

⑶精神运动性兴奋或迟滞,或紧张综合征。

⑷睡眠醒觉节律紊乱,有失眠或嗜睡。

⑸瞬间铭记和回忆困难。

⒌起病急,症状持续时间短,一般为数小时至数天,且在1天内轻重常有波动,病情缓解后对病中的经历常有部分或全部遗忘。诊断谵妄时,还要从病史,体格检查或化验检查中发现与病因有关的异常改变。除上述诊断标准外,还要进行认知功能及注意力测定。一般情况下,老年人只能做一些简单床边神经心理学检查。例如:认知功能和注意力测定:

⑴定向力:日期、星期几、时间,患者所在的地点、熟悉人的姓名和职业等。

⑵近事记忆:叙述患病,原因和情况、住院和近日发生的事件的日期。5min后回忆,要求记住的3个字和3件东西(数字记忆)。

⑶注意力。

⑷抽象思维:字的定义、概念的相同点和不同点的辨别。

⑸思维的动力学:词汇流畅测定,要求患者在1min内尽量能说出多少单字,其定额为1min内说出30个字。



护理--保持舒适的环境
病区环境保持安静,空气 流通、温度适宜,床铺整洁,避免其他患者围观,转变护理观念,改善服务态度,提高医护技术水平,熟练掌握接触患者技巧,尽量满足其合理要求,避免一切激惹因素,稳定患者情绪。治疗操作轻柔,并尽量集中完成。工作人员说话轻声,避免在病房中交谈,避免重物撞击,一切护理操作均合理安排,最大可能减少刺激。
护理--加强基础护理
1、做好口腔护理  患者每天保证一定的饮水量,并经常予温开水棉球做口腔护理,保持患者口腔的清洁、舒适,避免口腔感染。

2 、做好饮食护理  按时按量督促患者进食,特别高热量、高蛋白、高维生素饮食,以保证营养供求平衡,对不能自行进食者,耐心予喂食。

3、做好生活护理  部分患者会表现异常兴奋,常常大汗淋漓。此时,要及时为患者擦身,更换干净的衣裤与床单位,保持床单位的清洁、干燥、平整。加强晨晚间护理,每天开窗通风至少2次,减少空气中细菌密度,保持室内空气新鲜,但要注意保暖,预防呼吸道感染。

4、保持呼吸道通畅  有痰液者,鼓励、引导患者排痰,痰液黏稠不易咳出者,遵医嘱用稀释痰液药物或雾化吸入。

5、做好防褥疮护理  勤翻身,勤擦洗,必要时建立翻身卡,定时更换卧位、按摩皮肤,促血液循环。保持床铺清洁平整干燥,及时更换污染被褥。

6、做好预防泌尿道感染的护理  鼓励患者多饮水,大小便失禁者及时予擦洗,保持外阴清洁、干燥。对有导尿管者,应注意以下几点:(1)避免导尿管受压、扭曲;(2)保持尿道口清洁,每天外阴护理至少2次,每日更换集尿袋;(3)集尿袋及引流位置应低于耻骨联合,防逆行感染。
护理--睡眠护理
谵妄病程波动性症状群朝轻暮重,必要时遵医嘱予药物安眠外,夜间灯光应柔和暗淡,防止黑暗带来恐惧,尽量减少人员流动,减少噪音,确保患者充足睡眠,以促进大脑功能恢复。医护人员夜间巡视时,必须密切观察患者的病情。

控制措施:(1)有计划地关上所有的门;(2)最大限度地降低各种监护仪报警声;(3)在11 pm~5 am尽量协调和限制各种护理操作,不能用直接灯光照射;(4)只能小声说话,不能使用电话、对讲器、电视和收音机。
护理--安全护理
加强观察,注意安全。评估患者的情况,创造一个安全的环境,以防患者跌倒或防患者受到伤害,如移去一些患者会拿来伤害自己的物质或设备。若患者谵妄发生前是戴眼镜或助听器的,在谵妄时同样让他们戴上,以帮助他们能够看清或听清,给患者安全感,消除患者的恐惧。应用最少的受限干预措施可适当增加家属陪护。以往对行为紊乱、躁动、激越的患者,往往采取约束措施,但近几年研究发现,约束所致的不能移动并不能减少徘徊的频率,反而增加恐惧和误解,导致更多的激越行为。尽量不要采取约束等手段,因为约束会加重患者焦虑。研究证明去除身体约束可以降低患者的激越行为。在对老年脑梗死患者谵妄进行护理,患者出现躁狂时,护士用自己的手握住患者的手,同时轻拍患者的肩部,或轻柔按摩背部。并轻声与之交谈,从而可减轻症状,防止意外。
护理--支持疗法
积极配合医生治疗原发病。遵医嘱予静脉输液及药物等治疗,以补充液体,维持水电解质、酸碱平衡及减轻症状。
护理--心理护理及家属、社会支持
识别并了解患者的焦虑状态,及时予以疏导,这一点十分重要。对发生谵妄且思维混乱的患者,反复给予讲解,促进他们的认知功能恢复,并给予一定的暗示。对其中产生幻觉的患者,用亲切的语言耐心解释,否定他们的幻听、幻视,并反复讲解目前的真实情况,用医护人员及亲人的关心,阻止幻觉的延伸。护士在患者情绪稳定的时候,呼唤患者的姓名,并告之所处环境、时间等信息,帮助恢复定向力。由于患者对熟悉的人或事物有较强的记忆,所以家属陪护对其记忆、思维等的恢复有帮助。因此首先判断患者的家庭是否支持患者。如果他们困扰他、影响他,请他们离去,直到他们情绪稳定后,教导他们,帮助他们了解病情,让他们了解患者谵妄时是无法控制自己的行为的。


END


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