痛风的药物治疗—降尿酸药物
高尿酸血症最显而易见的危害就是会引起痛风发作。血尿酸水平越高,痛风发生率就越高。所以痛风发生率与血尿酸水平是呈显著正相关的。数据统计,约有5%—18.8%高尿酸血症会发展为痛风。所以降尿酸治疗是关键!...
在“痛风炎症模式图”中可明确看出,疼痛是结果,炎症是过程,而尿酸高才是一切的源头。随着血尿酸增高,痛风发生率呈百倍增加,所以要想从根本上治疗痛风,必然要进行降尿酸治疗。降尿酸就是切断疾病的源头。降尿酸包括生活方式的调整和降尿酸药物的干预。
那么何时开始药物降尿酸治疗才恰当呢?
Ø尿酸≥420 umol/L,同时合并心血管危险因素
Ø尿酸<420 umol/L,无心血管危险因素,经3月生活方式干预血尿酸不达标
Ø尿酸≥540 umol/L,不管有无心血管危险因素均降尿酸
Ø痛风急性发作缓解2周后
Ø痛风急性发作,足量抗炎治疗同时
Ø慢性关节炎抗炎治疗同时
开始降尿酸治疗之前需做哪些检查?
ØHLA B5801
Ø肾脏B超
Ø肝肾功+血脂+血糖
Ø尿常规
Ø24小时尿酸排泄量
Ø尿酸排泄分数
Ø测血压
Ø………
降尿酸治疗预期达到的目标?
Ø减轻痛苦
–减少甚至消除痛风急性发作
Ø提高生活质量
–控制尿酸持续达标,预防慢性并发症
–促进痛风石的溶解
Ø血尿酸水平
–无痛风石<360 umol/L,有痛风石<300 umol/L,<240 umol/L有利于溶石
目前已有的降尿酸药物有哪些?
Ø主要包括三大类:抑制尿酸合成药、促进尿酸排泄药及促进尿酸分解药。详见下图:
这些降尿酸药物的特点?
一、抑制尿酸合成类药物:代表药物:别嘌醇、非布司他
我们首先来看看这类药物的作用机制,见下图:
别嘌醇和非布司他都是通过抑制了黄嘌呤氧化酶,从而达到抑制尿酸过多生成而降尿酸的目的,属于抑制尿酸合成类药物。
不同之处在于:别嘌醇会干扰人体嘧啶代谢,因此不良反应较多;而非布司他不会干扰嘧啶代谢,安全有效。
别嘌呤醇特点:
•最早的降尿酸药物
•抑制还原型黄嘌呤氧化酶,非特异性
•干扰嘧啶代谢
•肝脏代谢,肾脏排泄
•24小时起效,2-4周血尿酸下降最明显
别嘌醇用法用量:
Ø起始量100mg/d,每2-5周加100mg,肾功不全减量
Ø常用量300mg/d,仅40-50%患者达标
Ø最大用量800mg
Ø根据尿酸水平逐渐滴定剂量,提高尿酸达标率
Ø不达标、不耐受换非布司他或联合促尿酸排泄药
别嘌醇适应症:
Ø原发和继发痛风,尤其是生成增多型
Ø反复发作或慢性痛风患者
Ø痛风石患者
Ø尿酸性肾结石和/或尿酸性肾病患者
Ø伴有肾功不全的高尿酸血症和痛风患者
别嘌醇副作用及应对措施:
Ø超敏反应
–监测HLAB5801,小量起始,逐渐加量
–肾功不全及应用利尿剂增加风险
Ø肝肾功异常
–用药前后监测肝肾功
–根据GFR定剂量,GFR<15不用
Ø骨髓抑制
–避免与抑制骨髓药物合用,监测血常规
Ø皮疹,药物相互作用
非布司他适应症:
Ø痛风合并高尿酸血症的长期治疗
Ø生成增多和排泄减少均可
Ø尤其是别嘌醇不耐受和不达标的患者
非布司他的优劣势:
Ø特异性抑制黄嘌呤氧化酶,不干扰嘧啶代谢
Ø无超敏反应
Ø降尿酸效果好,40mg相当于别嘌醇300mg
Ø血尿酸达标率高,溶石效果好
Ø双通道排泄
轻中度肾功不全不需减量
Ø每天1次,依从性好
Ø价格贵,肝功损伤方面无优势
除此之外,还有抑制尿酸生成的新药BCX4208、促进尿酸排泄药物苯溴马隆以及分解尿酸的尿酸酶。
抑制尿酸生成的新药-BCX4208:
Ø抑制嘌呤核苷酸磷酸化酶 ,抑制尿酸生成
Ø正在进行临床试验
Ø不经肝脏代谢,药物相互作用小
Ø用于别嘌醇不耐受和效果不好的,可换用或联合应用
苯溴马隆特点:
Ø促尿酸排泄,降尿酸强
Ø起始量25-50mg,常用量50-100mg,最大量200mg
Ø1天1次,方便
Ø可与别嘌醇、非布司他联用
Ø肝功损伤少
ØGFR<20无效
应用苯溴马隆注意事项:
Ø大量饮水,碱化尿液
Ø用前、用中监测24h尿尿酸
Ø肾结石、多囊肾、大肾囊肿、肾积水、海绵肾禁用
Ø尿酸肾病相对禁忌
Ø血尿酸过高不适合,急性发作期不适合
Ø血尿酸过高及痛风急性发作时不用
Ø引发痛风发作
降尿酸新成员---尿酸酶(国内尚未上市):
Ø促进尿酸分解为更容易排泄的尿囊素
Ø降尿酸作用快、强、溶石效果好
Ø适合不耐受常规治疗和难治性痛风
Ø肿瘤溶解综合征
Ø无人尿酸酶,自低等动物提取
Ø免疫原性强,过敏,用药时间长作用逐渐降低
Ø静脉注射,安全性尚需进一步观察
碱化尿液药物:
Ø此类药物不降尿酸
Ø提高尿中尿酸溶解度,防尿酸在肾沉积
Ø促已经沉积的尿酸溶解
Ø常用药物:小苏打、友来特
应用碱化尿液药物注意事项:
Ø碳酸氢钠与其他药物间隔1-2小时服用
Ø增加胃内压力,胃肠道疾病慎用
Ø升高血压、加重心衰
Ø碳酸氢钠不能与大量牛奶同服,引起乳碱综合征
Ø友来特含钾,肾功不全者禁用
Ø监测尿PH值,维持在6.5-6.8
需注意的是:降尿酸治疗时应预防痛风发作:
•缓慢降尿酸
•联用预防痛风发作的药物
–小剂量秋水仙碱,每天1-2片
首选
–小剂量NSAIDS,同服护胃药
次选
–小剂量激素
无奈之选
–秋水仙碱、NSAIDS不耐受
强的松10mg/d
•预防用药的时机和疗程:
Ø时机
–降尿酸前2周或同时
Ø疗程
–至少6月
–无痛风石,血尿酸达标后3月
–有痛风石,血尿酸达标后6月
其他降尿酸药物:
Ø非诺贝特
阿托伐他汀
Ø氯沙坦
氨氯地平
Ø二甲双胍
Ø胰岛素增敏剂
一种药物没有好坏之分,适合的就是最好的!!!
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