【教学病案】“拨筋通络法”治疗髋部损伤疼痛案

 

选择本案有两个原因:1,此案是一个很好的还原受伤现场、精确诊断的案例;2,作者是一位中医零基础的西医全科医生,此案是他在跟诊近一月时所写。能否认同接纳老师的诊疗思路成为除了自身刻苦努力之外的一个重要因素或条件。...

《形正神安》第二十四期

©作者:北京中医骨伤医学研究会

©病案整理:谢祥远;审稿:饶景飞;编辑:天然

小编有话说:选择本案有两个原因:1,此案是一个很好的还原受伤现场,精确诊断的案例;2,病案整理者是一位中医零基础的西医全科医生,此案是他在跟诊近一月时所写。阎老师在收徒仪式上所讲的话是对正式学生的要求,也是对想学习拨筋通络疗法的学生的要求;能否认同接纳老师的诊疗思路成为除了自身刻苦努力之外的一个重要因素或条件。

髋部损伤疼痛案
就诊时间:2016年8月2日

患者:于XX,男,23岁

主诉:右侧髋部反复疼痛1年余

发病现场及症状描述: 1余年前打篮球过程中跃起着地时不慎伤及右侧髋部,自觉右侧髋部疼痛,活动时加重,无明显肿胀及功能障碍,休养一段时间仍未缓解,多次至当地医院就诊,给予手法治疗、针灸及药物(包括消炎镇痛、营养神经、氨糖等药物)治疗后仍无明显缓解,为求进一步治疗来诊。

辅助检查: 盆腔MRI:未见明显异常。
 
触诊:右侧股骨大转子及髂前上棘下缘压痛明显,梨状肌、臀小肌及股直肌张力增高



诊断:髋部软伤/(股直肌、梨状肌、臀小肌)损伤

治疗:  顺次松解梨状肌、臀小肌、股直肌,患者疼痛明显减轻。

治疗步骤如下图所示:

致伤机制分析:
患者用力跃起着地时冲击力超过腿部肌肉承受能力(可能因身体失衡致右腿承重过多)。人体腾空后前脚掌着地时,足的趾屈肌群(小腿三头肌)、伸膝肌肉(股四头肌)、伸髋肌肉(臀大肌)在远固定条件下收缩,以减缓下肢各运动关节的屈曲状态和缓解落地时支撑反作用对人体的震动,涉及肌群如图(来源《运动解剖学图谱(第三版)》)。当冲击力过大时超过肌肉承受力致其损伤,股直肌为主要伸膝肌肉,故而股直肌损伤。同时大力坠落时髋关节通过外展外旋(力线分析如图)分散冲击力,故髋关节外旋外展肌承担部分缓冲力,外展外旋肌群如图(来源《运动解剖学图谱(第三版)》),臀小肌和梨状肌在股骨大转子附着点较薄弱且受力较多,故而损伤。

讨论:
检查患者时可见其右大腿前外侧有贴膏药的痕迹,据患者介绍,在当地医院治疗时也主要治疗大腿前外侧,可见患者被误以为阔筋膜张肌损伤。其实在缓冲冲击力时,阔筋膜张肌并不能提供帮助,因其主要功能为使大腿屈曲和旋内,其损伤常见于局部牵拉力,比如爬山、侧身摔伤等。为什么会出现误诊?一方面不加思考,一味跟着患者症状走,哪疼治哪儿;另一方面对解剖结构和损伤机制不清楚,触诊时经验不足,找不到损伤位点。因此要想提高伤科诊疗水平,一方面要夯实理论基础,包括运动系统的组织结构和功能,另一方面诊查过程中要勤于思考,还原现场,分析力线,结合触诊情况,综合判断损伤部位。

病案整理:谢祥远,火箭军总医院保健科西医全科医生。2016 年7月11日起在阎老师身边跟诊。主治:阎喜换大夫,从事中医骨伤研究及临床三十余年,现为北京中医骨伤医学研究会会长。她师承罗有名前辈,在总结家传和恩师中医骨伤手法经验基础之上,经多年临床实践,传承、发展、创立了以“拨筋通络”技法为特点的中医骨伤诊疗体系。“拨筋通络”技法诊疗筋骨病体现了中医传统手法与西医解剖相结合的特点,强调‘诊疗过程中注重疾病的本质和整体的平衡,调动患者自身配合,恢复其功能’。其手法细腻独特,心法合一。同时还总结出了一套行之有效的治疗原则,即:解剖位起、定点卡位、筋骨并重、借力使力、轻重有序、自然还纳,并确立了稳、准、轻、快、痛苦小的手法特点。

阎老师的团队在文化传统平台设立“形正神安”栏目,除了分享一些专业知识技能外,还会把老百姓易学易用的一些筋骨调理和按摩知识方法教授给大家。详情点击如下链接:
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