保险理赔病历

保险公司不理赔肿么办？你可以这样做！

当风险来临的时候，如果保险不能顺利理赔，可能是大家最为焦虑和无助的时候。今天我们就来聊聊如果发生了理赔纠纷，一般如何处理，如何来应对。...

当风险来临的时候，如果保险不能顺利理赔，可能是大家最为焦虑和无助的时候。今天我们就来聊聊如果发生了理赔纠纷，一般如何处理，如何来应对。

为什么会发生理赔纠纷？

据数据统计，保险公司拒赔最为突出的三大原因分别是：带病投保、等待期出险、不符合“意外”定义。

隐瞒既往病史：对于健康险而言，投保人在投保前就已患有的疾病和症状，没有进行如实告知，按照我国保险法明文规定，均不在承保范围内，这种情况比价容易理解，所以不能为了顺利投保而隐瞒实际情况。

等待期出险：为了有效防范道德风险，降低逆选择发生的可能性，保险公司通常都会对重疾和医疗保险设置“等待期”，也就是平常所称的“观察期”，只有过了等待期才能理赔。

不符合意外：比如跑步的猝死、高原反应、高温中暑、食物中毒等情况都不属于意外，我们普通人理解的意外和保险公司的定义是有些差距的，保险公司对于意外的定义是：外来的、突发的、非本意的、非疾病的。

还有就是代理人在销售时由于各种原因，没有如实告知全部条款内容，在投保时忽视了免责事项，所以导致投保人对保险期望过高，导致理赔时发生纠纷，建议大家在投保时还是仔细了解一下保险合同内容，不可盲目与大意。

发生了理赔纠纷怎么办？发生了理赔纠纷，我们可以通过协商、仲裁、诉讼三种方式来解决：

协商：协商是指合同双方在自愿、互谅、实事求是的基础上，对出现的争议直接沟通，友好磋商，消除纠纷，对所争议问题达成一致意见，自行解决争议的办法。

仲裁：国家对保险企业的监管特别严格，各类保险合同有几百种之多，各保险合同的保险条款内容各异。仲裁委员会从各保险公司聘任了一批仲裁员，由懂保险的人来处理保险纠纷，能使保险纠纷得到公正合理的解决。仲裁程序简便灵活，许多纠纷当天就能结案。仲裁裁决一裁终局，不能上诉、申诉，节省了当事人的时间。

诉讼：诉讼是指保险合同当事人的任何一方按法律程序，通过法院对另一方当事人提出权益主张，由人民法院依法定程序解决争议、进行裁决的一种方式。这是解决争议最激烈的方式。

除此之外还有一种赔付方式，我猜99%的朋友都不知道，今天我们一起来看一下，它就是——通融赔付。

什么是通融赔付？

保险公司都会预留一定比例的资金用于通融赔付，具体是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。直白的说就是，按照程序和合同来讲不应该理赔，但是通过通融赔付，也能拿到理赔款。

通融赔偿一般在下面几种情况下使用：

保户的业务量很大，而且信誉比较好。

有利于保险公司经营发展。

有利于市场竞争，留住客户，维护公司信誉。

保险公司承担社会责任，与受害人共担风险。

中国保险行业自1980年开始恢复营业后，由于从0起步，很多地方不是很规范，再加上部分保险代理人专业技能不强，流动性很大，所以发生了纠纷很难一句话说清是谁的问题。

保险理赔，这些细节一定要知道

你，是否有这样的困惑：为什么买了保险，保险公司不赔？！

有人说保险不好，投保容易理赔难。因为这类人买了保险，但是对持有的保险单责任不了解，不知道手中的保险到底管什么。结果发生事故得不到赔偿，就会引发强烈不满。

事实上，保险不是保了就行，而是要保全面。额度和自己的收入匹配，才是对自己负责，对家人负责！

1、诊断：保单的保障范围

不是保险公司不理赔，而是自己的保障范围根本不在保险责任的理赔范围内。从保险责任来讲，保险分三类：裸险、半险、全险。

2、理赔：病历非常重要

医疗险或疾病险理赔中，病历的作用很大。若出现错误，会影响理赔。所以去医院就诊时，你需要注意以下几点：

1、请告诉医生，自己有商业保险

2、如果因意外造成，要请医生将意外事由写进病历本

3、请医生注意措辞，尽量不要写：先天的，原生的，Ｎ年前，旧病复发等词

4、一定要去公立医院，最好二级以上，私人诊所没办法报销

5、医院提供的资料是判定理赔与否的重要依据，要谨慎填写和保存

6、第一时间联系你的保险代理人，以便及时确定报案和治疗注意要点

3、错填：病历应当这样修改

医疗险或疾病险理赔中，病历的作用很大。若出现错误，会影响理赔。

举个例子：张某因为急性肠炎住院治疗。愈后向保险公司申请医疗费用理赔，但提交的病历署名错误。也就是说，张某提供的证据无法支持他的主张。保险公司拒赔亦在情理之中。但如果张某能请医院及医生证明，属于笔误，保险公司会理赔的。

错填修改方法：病历若出现书写错误，按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔２０１０〕１号，２０１０年３月１日施行）修改即可。出现错字时当用双线划在错字上，保留记录清楚、可辨，并注明修改时间。修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、出院：理赔需要这些材料

✔理赔申请表

✔就诊病历

✔就医费用清单

提示：如隐瞒事实，理赔员从就医费用清单和病历上判断不一致时，理赔的过程就会加长，甚至拒赔。

5、身故：要看保单提示书

在身故赔付上，病历并不是理赔的必要证据。寿险保单，一般在保险合同中均有理赔提示书。身故赔付一般需要如下资料：

✔有效保险合同

✔被保险人死亡证明

✔受益人身份证明、银行账号

✔理赔申请书

不是保险公司不赔，而是当事人没有提供合理清楚的证明。保险公司所有的风险都经过精算，责任准备金都已经提前准备好。所以如果符合条件要拿到理赔金，就准备好所需材料吧！

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