6张表，理清抗癫痫药应用5大难题

如何才能让患者有效规避药物相互作用引起不良反应的风险，增加安全收益？作者：徐晓琳来源：医学界神经病学频道一、...



如何才能让患者有效规避药物相互作用引起不良反应的风险，增加安全收益？

作者：徐晓琳

来源：医学界神经病学频道

一、抗癫痫药物的选择

Keypoint：抗癫痫药物选择一定要基于发作类型和综合征分类；原则上从单药开始治疗。

癫痫治疗的目标有两个，其一是消除或减轻癫痫发作，其二是防止反复癫痫发作造成的二次脑损伤和发作的难治化。抗癫痫药物治疗的有效性同发作类型有密不可分的关系，在选择药物的时候，发作性的正确诊断是十分必要的。如果选择失误，不但不能控制发作，甚至会导致病情恶化。

而且，抗癫痫治疗的原则是单药，如果尝试几种单药还不能很好地控制发作，才考虑联合用药。单药治疗时药物选择见表1。

二、肝肾功能损害患者的给药

Keypoint：对于肝功能不全、肾功能不全的患者，要根据药物代谢特性调整给药量。

对于肾功能不全合并肝功能不全的患者，根据肝代谢（丙戊酸钠、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、苯二氮卓类药物），肝肾代谢（托吡酯、拉莫三嗪），肾排泄选择合适品种。

三、抗癫痫药物的不良反应

Keypoint：不良反应主要分为三类，即与药物作为抗原刺激机体而发生的免疫反应相关的初期急性反应，与剂量相关的神经系统的抑制作用，长期服用引起的慢性副作用。

发生频率最高，代表性的副作用是皮疹。与之相比罕见、更严重的是，Stevens-Johnson综合征、药物超敏综合征（DIHS）、毒性表皮坏死松解症 （TEN），如怀疑发生上述症状应立即停药，到皮肤科就诊。白细胞减少，骨髓抑制，肝功能损害等与过敏机制相关的副作用也时有发生，通常在开始给药的1~2周至2~3个月以内发生，在给药初期也应十分注意。

神经系统的抑制作用主要表现为头晕、眼球运动失常、复视、嗜睡、恶心、食欲减退、共济失调等，这些多是剂量相关性的不良反应。

长期服用伴随的不良反应有体重变化、多毛、脱毛、尿路结石、小脑萎缩、齿龈增生等。这里需要注意的是酶诱导剂（见下Meno）和丙戊酸钠是造成骨质酥松症的危险因素。主要的抗癫痫药的不良反应见下表3。

本表只表示需要关注的不良反应，并没有涵盖所有不良反应。详细信息请参照药品说明书。SJS：Stevens-Johnson综合征、TEN：毒性表皮坏死松解症、DISH：药物超敏综合征。

卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥是药物代谢酶CYP2C9和CYP3A4的诱导剂，与许多药物相互作用的机制相关。卡马西平可以诱导自身代谢的CYP3A4酶，给药初期和长期服用时（大约一个月自身诱导结束），药物代谢会表现出不同的特点。

四、药物相互作用

抗癫痫药物是涉及相互作用较多的一类药物，随着合用药物的不同，可能需要关注血药浓度变化、不良反应的出现等问题。

血药浓度：↑上升，↑↑著增，↓减少，↓↓著减，→不变

*1：一过性

*2：一过性减少，但最终浓度不变

*3：总浓度减少；非结合型药物上升

*4：轻微增减，实际不变

五、妊娠期给药

Keypoint：女性的癫痫患者，接受妊娠和生产的基础知识、生活指导和用药教育，是有希望按照计划进行妊娠，生产的可能性的。有计划地备孕，尽量尝试在孕前控制发作。尽可能选择单药治疗。

有报道称在妊娠初期服用抗癫痫药物，婴儿的致畸率是正常人2~3倍。而且，也有报道称合用抗癫痫药物致畸率显著上升。丙戊酸钠和卡马西平由于和二分脊椎裂相关，目前比较受关注。关于致畸作用，国际研究表明单药治疗时， 扑米酮为14.3%，丙戊酸钠为11.1%，苯妥英钠为9.1%，卡马西平为5.7%，苯巴比妥为5.1%。

丙戊酸钠因随着给药剂量，血药浓度的增加致畸发生率增加，所以一日的给药量建议在1000mg以下。如果不可避免，可分次给予或者使用缓释制剂稳定血药浓度。其他药物的每日给药量，扑米酮、卡马西平400mg/日以下，苯妥英钠200mg/日。抗癫痫药物合用会增加畸形率，尤其是以下特定的组合丙戊酸钠+卡马西平、苯妥英钠+扑米酮+苯巴比妥。而且，一部分的抗癫痫药会降低血中叶酸的浓度，孕前就推荐每日补充0.4mg叶酸。

一部分抗癫痫药与口服避孕药存在相互作用，使用时应给予关注。（表5，6）

使用抗癫痫药物的同时理论上可以进行哺乳。但是如果使用半衰期长的苯二氮唑类药物，左乙拉西坦，巴比妥类；母乳中分布较高的唑尼沙胺，需要密切观察新生儿的状态。

参考文献：

Product Information: STRITAM（R）oral tablets, levetiracetam oral tablets. Aprecia Pharmaceuticals（per manufacturer），East Windsor,NJ,2015

Richard CJ. Dialyzability of drugs. Dialysis Transplant,1981,10:474

Fernandez de Gatta MR, Alonso Gonzalez AC,Garcia Sanchez MJ,et al.Effect of sodium valproate on phenobarbital serum levels in children and adult.Ther Drug Monit,1986,8（4）：416-420

Lapierre O, Dubreucq JL, Beauchemin MA,et al. Valproic acid intoxication in a patient with bipolar disorder and chronic uremia. Can JPsychiatry,1999,44（2）：188-190

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