11月21日起,我市2017年度城乡居民医保进入参保缴费期——期内参保,可享受财政补助

 

保定第一微...



2017年1月1日起,全市实施统一的城乡居民基本医保制度。目前,我市2017年度城乡居民医保即将进入参保缴费期。在最新出台的《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(下文简称《细则》)中,对不同参保人群、不同的就医及报销等情况进行了具体细致的规定,记者将为您详细解读。



以家庭为单位参保

城乡居民医保参保对象是,除了参加城镇职工医保以外的其他所有城乡居民。具体包括有本市户籍的农村居民、城镇非从业居民、取得本市居住证明且未在原籍参保的外来人口、普通高校在校生,以及按规定可参照适用的其他人员。与原城镇居民基本医疗保险参保政策相比, 新的城乡居民医保最大特点是强调了“家庭户”参保,即同一个家庭户里,除参加职工医保之外的其他成员必须全都参保。这既是扩大覆盖面、提高参保率的需要,也是维护基金安全运行,体现权利与义务公平对等的需要。



参保缴费期截止后,符合参保条件的城乡居民可以中途参保。中途参保居民需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费,并自缴费到账之日的次月起享受城乡居民医保待遇。

新生儿缴费,自出生之日起6个月内到户籍所在地城乡居民医保经办机构办理参保登记及缴费,只需缴纳个人缴费部分,可自出生之日起享受当年度待遇。新生儿从出生之日起到办理参保登记及缴费日,跨两个年度的,按规定标准缴纳两个年度的个人缴费部分后,自出生之日起可分别按2个年度享受待遇。新生儿6个月内未办理参保缴费的,按中途参保规定办理。

门诊具体待遇

在普通门诊医保待遇方面,参保居民(不包括大学生)普通门诊费用按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取,由家庭(户)共享使用,用于支付在定点乡(镇)卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费用或住院时自付费用,结余资金可结转可共享,但不能冲抵参保费用。大学生普通门诊费用,按每人每年40元的标准提取。对合规的普通门诊费用,由经办机构据实拔付各高校定点医疗机构使用。
在门诊特殊疾病待遇方面,门诊慢性病待遇实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元,学生儿童起付标准为500元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用报销比例为:甲类费用60%,乙类费用55%,每人每年合并最高支付限额1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额2000元。

门诊大病待遇按照住院标准执行。一年只负担一次起付 标准,起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定,医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

原新农合和原城镇居民医保门诊特殊疾病已鉴定通过的人员,不再另行鉴定,可依《细则》相关规定享受待遇。



住院具体待遇

参保城乡居民在定点医疗机构发生的,符合统筹基金支付范围的住院医疗费用,起付标准以下的由个人支付;起付标准以上的费用,由城乡居民医保基金和参保居民个人按规定比例承担。参保居民同年度再次住院的,应再次扣除起付金。

起付标准为,参保县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)100元,一级及二级医疗机构400元,三级医疗机构1500元。参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构800元,三级医疗机构2000元。统筹市域外医疗机构2500元。

支付比例为,参保县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)90%,一级及二级医疗机构75%,三级医疗机构60%。参保县域外统筹市域内的二级及以下医疗机构70%,三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。
参保居民患大病最高支付限额总计45万元

参保女性居民符合计划生育政策规定,在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用,由城乡居民医保基金按限额标准给予一次性补助。具体标准为:正常产住院分娩500元,剖腹产1200元。已享受职工配偶生育保险生育补助金的,城乡居民医保基金不再补助。

符合“白内障复明工程”救治条件的参保居民,在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用,城乡居民医保基金按每例500元的定额标准给予补助。



符合统筹基金支付范围的医疗费用,城乡居民医保统筹基金个人年度最高支付限额为15万元。建立城乡居民大病保险制度。按每人每年30元的标准从城乡居民医保基金中提取(无需个人另行缴纳),建立大病保险基金,最高支付限额为30万元。由此计算,参保居民患相关规定的22种重大疾病者,最高支付限额总计可达45万元。

在对不同的参保人员、不同的就医及报销等情况,包括异地居住、转外、急诊急救在非定点就医、门诊抢救就医、大学生非在校期间、因恶性肿瘤和脑瘫年内多次住院、因同种疾病,上转下及下转上起付线的计算等进行了具体明确的规定。

相关链接:

门诊慢性病:慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

门诊大病:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

患有儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢性粒细胞性白血病及脑梗死等22种重大疾病在定点医疗机构住院进行医疗救治,具体救治办法按照《保定市城乡居民医保重大疾病救治实施方案》执行。

编辑:晚小狼

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