奥巴马没做到的,大数据可以实现吗?

 

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本文转自:THU数据派 ;ID:datapi; 本文已获授权转发

THU数据派独家编译

翻译:闵黎、姚振宇

校对:丁楠雅

编辑:卢苗苗

本文长度为20000字,建议阅读N分钟~

本文通过对比两份医疗相关报告,与你探讨大数据时代公共卫生和医疗该何去何从。

[导读]众所周知,川普上任第一天就签署了行政命令限制奥巴马医改法案。

奥巴马医改的目标是控制医疗费用的上涨,提高医疗体系的效率,提升医疗服务质量。无可厚非在减少无保人群数量,减少不必要的诊疗,降低重新住院率等方面的具体措施让整个医疗系统更加有效,从长期看对医疗系统和人口健康是有益的。

但不幸的是,却从此拉开了美国阶层深刻分裂的序幕……



奥巴马曾对医疗大数据中的精准医疗这样憧憬,“把按基因匹配癌症疗法变得像输血匹配血型那样标准化,把找出正确的用药剂量变得像测量体温那样简单,总之,每次都给恰当的人在恰当的时间使用恰当的疗法。”

如果对比阅读奥巴马同学于2016年在影响力世界第一的期刊中发表的那篇著名的科学论文《美国医疗改革:进展和展望》,我们也许会发现:对结构化的离散医疗数据的分析和应用是不是能帮助奥巴马同学实现未竟的美国医疗改革事业呢?

数据派翻译团队特别企划编译了Harvest Power的《结构化数据:医疗数据分析和互操作性的本质》《美国医疗改革:进展和展望》两篇报告,需要您耐心阅读。希望通过阅读和对比,与你们共同探讨大数据时代公共卫生和医疗该何去何从。

《结构化数据:医疗数据分析和互操作性的本质
目录:

  • 离散诊断信息:医疗中的新货币
  • 结构化数据的定义
  • 从现在开始: 分析的要求
  • 互操作性的要求
  • 传输结构化数据所需的标准
  • 用于公共卫生的电子实验室报告(ELR)
  • 实验室结果接口计划(LRI)
  • HL7 2.5.1 的目标是具有互操作性
  • MU 要求
  • 标准化词汇例如 LOINC
  • LOINC 与 SNOMED 的结合使用
  • 病理报告的结构化数据
  • 概要报告: 结构化还是非结构化
  • 总结
离散诊断信息: 医疗保健中的新货币
离散、编码与结构化诊疗数据,对医疗健康的未来至关重要。《平价医疗法案》的实施,推动了医疗健康组织针对医疗支付,在基于衡量结果的基础上采用价值报销模式,如此进一步说明了,在未来的医疗改革中,改进结果和降低成本将依赖于使用离散的、编码的结构化数据。

未来的医疗健康将建立在数据的基础上,数据的引入将对人口的健康管理和结果分析起到尤为重要的作用。医疗机构需要数据并做出分析,以了解其患者群体的健康状况,利用该数据更好地掌握改善患者健康状况有效路径。结构化的临床数据和支持它的标准,对于开发和应用人口健康管理、转化医学研究、人工智能和精准医疗是十分必要的。针对性的使用(MU),ICD-10,LOINC®(逻辑观察标识符名称和代码)和SNOMEDCT®(系统化医学临床术语)等此类项目构建和编码的医疗保健数据,对于监测和测量结果,制定未来的治疗方案有着显著的支持作用。
结构化数据的定义
结构化数据定义的直译非常简洁;其是指以结构化的方式组织并编译的数据或信息,其使得计算机在运算过程中有效处理并且识别此类数据,应用于数据的挖掘清洗与聚类分析之中。驻留在记录或文件中的固定或弥散字段中的结构化数据也可以被分类为离散性数据。通过使用标准词汇表、模板、下拉列表、单选按钮和复选框捕获离散数据来提炼常规结构化数据;反之,自由文本则是非结构化数据。

使结构化数据价值最大化的关键因素是编码标准化词汇的运用,例如LOINC或SNOMED CT。标准化词汇的结构化离散数据编码允许不同系统通过确保数据以相同方式结构化,对术语进行分类和添加含义,从而促进数据的快速检索与充分定义。此外,使用HL7(健康级别7)作为HIT(医疗信息技术)交互操作标准,来对系统之间的数据流格式化,有助于电子通信的精准实现。

EHR和HIE系统信息的流入和流出需要结构化的数据来实现价值的最大化。实验室产生的临床数据在患者电子病历中占据很大比例,其需要能够在任何需要的地方发送经过编码的结构化数据。由于它们可以在系统间进行电子通信,来自实验室的经过编码的结构化数据对于MU的第2阶段和第3阶段,确定性地识别特定实验室实验,显得至关重要。
从现在开始:分析的要求 
在临床医学系统逐渐整合兼容与HIT基础设施功能不断增强的当下,深入理解医疗设施基于价值的结果衡量、展示与分析日益凸显其重要性。可以挖掘并与其他系统共享的结构化数据是以上种种的重要基石。其通过提供受控的格式或词汇,而不是以自由文本形式。正因为结构化数据的一致性与数据互操作允性许统计研究,商业智能报告的形成,此间种种非结构化或叙述性数据无法达成。
图 1:结构化数据→分析


众所周知传统的医疗行业缺乏对结构化数据重要性的认识。医疗设备之间缺乏关联性,给医疗系统间的数据交换带来很大障碍。因此,为了在基于价值的环境中取得成功,结构化数据将变得至关重要。目前,许多医疗保健方案需要结构化数据的支撑(例如MU,可信赖的医疗组织,以患者为中心的家庭医疗,HIE等)。这些方案需要具体和全面的方法报告,以证明临床数据的质量能够提供临床决策所需要的支持。

共享的结构化真实世界数据可以帮助协调临床护理,同时也为人口的健康管理,临床决策和疾病研究工作提供有价值的信息 – 正因为此,结构化数据在基于价值的报销模型中取得成功至关重要。医疗健康领域重视结果的独特属性,令数据挖掘得重要性日益凸显。收集的数据格式化为结构化数据,是分析报告的质量要求与实现前提。
互操作性的要求
医疗治疗端互操作性的范围涉及许多领域(例如,在同一机构的不同部门之间,辅助系统之间,从EHR到研究数据库等),为了医疗互操作性的属性达成一致,引发了许多争论。但是其定义的基本思想可以简要概括为,能够在需要时全天候使用标准化的编码语言,安全、准确且可验证地交换电子信息。

医疗领域中的 “互操作性” 主要分为三种层级或类型- 技术,语义和过程(参见图2)。支持医疗互操作性不仅仅局限于数据交换的技术层级;还需要语义和过程层级的互操作性。

语义互操作性是指在联系信息整体全貌的前提下有意义的信息交互与协助。“它采用标准化的词汇表,包含超越结构化数据的数据信息,将数据的意图或意义传达给终端。因其所涉及的复杂领域和信息将会对患者整体的护理产生微妙影响,这对于临床护理而言尤为关键。” HL7互操作性工作小组对互操作性的术语如此解释:
图 2: 互操作性级别


图译:
互操作性的层级/类型
技术 | 涉及关联性:确保消息被完全交换并且格式正确。

语义 | 系统通过代码和标识符来收效共享信息的能力。

过程 | 促使人类共享知识,实现协调工作流程并使业务系统实现互操作;为组织内部提供收益。

当所有的应用程序都使用一致的编码标准,并准确地描述临床术语时,实现语义互操作性即而达成。这类似于两个使用相同语言的人,能够很清楚地理解双方的谈话。此外,随着MU的工作阶段的持续推进和其它结果导向的医疗模型建立,我们将进入过程互操作性层级,进而开发改进的工作流程。

CAP白皮书中《实验室互操作性最佳实践》解释了实验室独特的互操作性:“为了使系统具有互操作性,必须对某些概念的意义赋予相同的理解 - 为传输测试结果的顺利实现,我们需要一个能确保发送和接收,且能解释和归档给定结果的数字处理存储系统。”

互操作性是实验室产生离散的、结构化的编码数据,这是被正确交互使用的关键。实验室数据作为患者记录的基本部分,如果没有实验室的互操作性支持,那么医疗在许多方面的发展可能受到制约,例如决策支持、过渡性护理和质量报告形成等。模糊的、非标准化或缺失的实验室数据可能会导致成本的增加甚至其他潜在的危害。实验室互操作性的好处在于其及时交付结果,缩小错误,改进跟踪和提供更加准确的数据分析。
传输结构化数据所需的标准
大量的医疗基础设备为结构化数据以有意义的方式传输提供有效支持,设定传输数据互操作性的标准,来自许多医疗领域的专家参加的多个试点项目的结果支持。图3是涉及到的一些标准的介绍。
图 3
用于公共卫生的电子实验室报告(ELR)
将实验室结果通过数据信息交付公共卫生实验室的标准是电子实验室报告(ELR)的形成与上传, 1997年由美国疾病控制和预防中心(CDC)和其他公共卫生机构提出,ELR用于传输可报告的疾病或治疗状态,国家法规要求医疗卫生机构和实验室需向卫生部门报告所述医疗情况。实验室报告对公共卫生监测至关重要,其功能涵盖调查可公告疾病,感染爆发或潜在的生化恐怖活动。当使用ELR时,实验室以标准文件格式从信息系统中导出数据,并以电子方式通过安全接口发送到国家卫生部门。ELR标准的健康运行使公共卫生机构的报告更加合理和准确。
实验室结果接口计划(LRI)
ONC(国家协调员办公室)通过标准化与互操作性(S&I)框架计划重点关注结构化数据捕获(SDC)所面对的挑战。当前的S&I计划之一是实验室结果接口计划(LRI)。 LRI的使命在于基层门诊医生能够接受并合理使用标准结构化实验室数据,在基于现有HL7 2.5.1标准建立起实验室报告指南的同时,从门诊服务开始,增加未来其他用途。此外,临床测试结果将被格式化为标准的结构化数据,纳入HER(电子健康记录)认证。 LRI的重点是确定需求、规格和标准,这些需求是针对在不同组织实体中的实验室信息系统和门诊EHR系统之间实验室测试结果报告的交换,并为电子报告实验室测试结果提供实施指导。当然,实施指南也可以在组织内部和门诊以外的环境中使用。

关于ELR和LRI传输指南,同时使用LOINC和SNOMED CT作为标准化词汇表以及用于分析物报告单元的UCUM(统一度量单位代码)是其运作基础。此外,在HL7 2.5.1中强制使用唯一的全局对象标识符或OID链接到关键信息也尤为重要。 这些信息对象包括患者、订单、提供者和组织。独特的代码确保每个标识符可以在独立的医疗健康机构间广泛共享,并指向其最初关联的对象。
HL7 2.5.1 的互操作性目标
HL7(Health Level Seven International)是HIT互操作性标准的国际权威认证机构,为电子健康信息的交换、集成、共享和检索提供综合框架和相关标准,以支持临床实践、管理并对健康服务进行交付评估。HL7是以特定格式标准传输健康相关信息,用于医疗应用程序之间信息交换。使用HL7标准发送一个或多个消息集合,则每条消息包含一条与健康相关的记录或项目。

HL7格式的消息样本如下所示:
图 4: HL7 消息
来源: www.idph.state.ia.us/adper/common/pdf/idss/handout_080212.pdf
HL7标准是MU的基础。 随着2009年美国复苏与再投资法案中关于经济和临床健康的卫生信息技术法案(ARRA-HITECH)的出台,HL7 版本的2.3.1和2.5.1被特别选为医疗保健标准,用于建立有意义的使用(MU)的标准(参见图5)。

除了其它差异外,HL7版本2.5.1与先前版本2.3.1的不同之处在于其额外增添实验室报告结果,包括指定实验室的额外字段。 这项要求被添加到版本2.5.1以符合CLIA要的求,为保证公共卫生提供了实质性的价值。
图5:第2阶段中MU要求的HL7 2.5.1标准
MU 要求
为了履行合理使用(MU)这个规则标准,提供者必须将大部分临床数据捕获为“结构化数据”,即在可识别的字段中出现离散的,可搜索的数据。为了满足第2阶段中MU的要求,实验室必须将超过55%的临床实验室测试结果作为结构化数据纳入的EHR认证技术中(CEHRT),预计这个百分比在第3阶段将增加到80%(见图6)。
图 6:实验室的MU
类LOINC的标准化词汇
为了识别文本数据,每个指定的数据元素必须链接到它指定的唯一代码(通常是字母和数字)去翻译。这些由权威专家组开发的标准化词汇可用于区分诊断术语。 编码语言能够确保结果是被系统数据库管理的,并能够在数据视图和报告中保持具体的、上下文一致的、有组织的和适当的颗粒度。

LOINC是交换临床健康信息的标准之一,并被选为HL7首选的国际标准,用于实验室测试。识别嵌入HL7消息中的LOINC代码允许医疗机构从多个来源接收消息,并自动将电子文件结果纳入患者HER的正确位置,提供给研究部门或公共卫生系统使用。它允许医疗保健信息被广泛地传播,并不需要个别机构交换诸如用于测试代码,结果代码等数据的主文件。每个机构将本地词汇映射到标准代码,允许信息被广泛共享,而不是被隔离为单一的信息孤岛。标准词汇,特别是编码实验室结果,为患者的医疗保健提供更加自动化的决策支持,以及对人群进行更加自动化的公共卫生监测。

LOINC在1994年由Regenstrief研究院,为满足电子传输临床数据的需求而诞生。 LOINC将识别码分配给超过70,000个医学术语,以便传输到EHR中。由于代码的数量众多,因此有一个被称之为Regenstrief LOINC的映射助手(RELMA®)的程序,用于辅助LOINC映射。 LOINC和RELMA都可以从LOINC网站下载:http://loinc.org/.

LOINC代码按照顺序包括六个部分,每部分都具有离散意义,一起描述了如何执行特定的实验室测试(见图7)的复杂细节。
图7:如何执行特定的实验室测试


LOINC(观测指标标识符逻辑命名与编码系统)数据库的目的是为观测HL7消息提供通用标识符。具体来讲,LOINC提供代码系统以填充HL7观测报告消息中的观测标识符字段(OBX-3),在HL7的设置中,OBX-3字段保存观测标识符,OBX-5字段保存观测值。在过去,实验室在HL7接口消息的OBX-3字段中发送自己内部的标识代码,每个实验室可能有独特的测试代码,但这造成了接口通信的困难。 因此大型医疗机构利用LOINC来标准化不同来源的信息。

使用LOINC代码识别实验室测试结果为医疗机构提供接收消息的主要好处在于它允许组织对来自多个HL7源的结果进行分析,而无需要人工介入。当实验室来源数据在其HL7消息中包含有LOINC代码时,医疗机构可以将测试结果以编码方式导入EHR。

因此,LOINC对数据的互操作性有决定性的支持作用。LOINC因其固有的粒度确保了来自多个不同来源的数据的精确比较。这对于改善降低成本和患者护理至关重要。未来,随着供应商开始跨组织地交换更大量的信息,这将会是实验室和其它测试单元普遍认可的标准化术语。LOINC编码的结构化数据将有助于扩展医疗健康数据的互操作性,从而提供可用于改进质量分析和患者护理的重要保证。

此外,实验室结果的普遍互操作性表明机构可以聚集更大量的个体患者的真实世界数据,并进行有效的人群的健康管理。以相同语言收集此类数据的功能将允许医疗提供者更容易和准确地分析和报告患者的护理表现。通过促进这种互操作性,LOINC可以帮助医疗机构更好地实现患者护理在未来几年内,可确保治疗的健康收益增加。
LOINC与SNOMED的结合使用
LOINC和SNOMED如何在一起工作,此两种为何不可缺一?简而言之,LOINC可提供问题的代码,而SNOMED提供答案代码。具体而言,LOINC识别测试观测的代码(例如,血清葡萄糖或血培养),而不是在测试观测值中推断分析后被报告的代码。进一步将,LOINC编码测试方法,而SNOMED CT描述非数字答案。在HL7消息中,LOINC为OBR-4和OBX-3字段为问题提供代码,而SNOMED为OBX-5.20中的答案作为代码提供。

然而对于更复杂的测试结果分析,需要SNOMED CT来正确定义测试内容。 SNOMED作为临床术语,它为医疗文档记录提供了比LOINC更大颗粒度的临床内容和表达能力,用于描述更为复杂的过程驱动测试时,例如解剖病理学和微生物学。

常见的LOINC和SNOMED CT之间的应用发生在微生物学中。例如,当订购菌种细胞时,生成的订单会在LOINC中编码,但LOINC对于普通微生物的物理描述提供的却是最复杂的通信方式,例如,革兰氏阴性菌。因此,在SNOMED CT中编码是合理使用编码的结果要求。SNOMED CT可获取复杂生物学特征结果、生物名称、创建二进制代码并通过传输口传送。 革兰氏阴性菌可以被充分鉴定出来, 然后,可用LOINC传送抗微生物药敏试验结果。

由于两个编码系统这种连接,国家医学图书馆和Regenstrief研究院目前正在进行一项计划,将LOINC映射到SNOMED CT中,以便在两个术语之间实现更紧密的集成。图8列出了SNOMED CT的优点 LRI。
图 8:SNOMED LRI的优点 
病理报告的结构化数据
在解剖病理学领域,数据正在变得更加丰富,并对患者的治疗决策起着决定性的作用。病理学报告正在稳步发展为从病理学家到医生的多向通信手段。癌症诊断报告数据占病理实验室样本审查中的大多数,传统的手术病理报告仅提供基本信息,例如肿瘤类型、级别和时期(肿瘤大小/程度、边缘参与和淋巴受累),提供对一般肿瘤组织的形态学描述。但现代外科病理学报告已经演变成复杂的、结合了形态数据的肿瘤生物学的详细信息,以及新包括的分子生物学技术,此种技术常被要求做概要报告。

特定病理学家的风格反映在传统的叙事型病理学报告中。因此不同报告在格式、上下文和内容的因人而异,具有显著差异。随着现代外科病理报告所要求的复杂性增加,偶尔会忽略关键要素。然而,具有以离散、编码和结构化格式为特点的病理报告能够确保不会错过关键要素,忽略重要医学报告结果可能导致治疗延迟和成本增加。大多数病理学家明白,结构化的自由文本信息的不能被有效地解析,只有明确定义的词汇和完全上下文定义的数据才能提供有效和明确的数据流系统。
概要报告:结构化还是非结构化?
力图标准化并改善病理报告,美国外科学会癌症委员会(ACS-CoC)以及美国病理学家学院(CAP)创建了检查表,进行概要报告,并强制要求相关癌症治疗医院提供的病理组织切片报告中,要包含癌症样本信息所有的经过科学验证的数据元素。病理标本的概要报告以检查表的形式提供统一的标准化的数据元素,以确保病理学家能偶记录所有相关病症。这些概要清单使得报告有效、统一和完整,特别是对于主要的肿瘤类型。此外,概要报告的出台提高了效率,减少了转录错误,并降低了样本周转的时间。

不断被混淆的概要报告和结构化数据的根源在于彼此间的差异。概要仅仅意味着提供相关发现的总结即从整体上来把握的观点。然而,当概要报告能够提供对应概要元素的结构化数据集时,结构化数据,就不作为概要报告。概要报告与结构化数据是相辅相成的关系。只要数据被格式化为单个数据元素,计算机就可以为临床和研究智能地分析这些单个的元素了。

然而,结构化数据并非包含在所有概要报告中。大多数情况只是处理具有结构化外观的文本文档。因此,概要报告的结构化澄清了临床的发现,而结构化数据澄清的是计算机的发现。预先捕获结构化数据显然提供了更好的结果。在提供相关的可开采信息时,可编程、可检索、可访问的数据比叙述性文本具有更多的价值。结构化数据报告创造了数据捕获的优势,以供将来参考。

使用离散数据元素作为信息的输入是理想的概要报告。这些离散数据元素被传递到关系型数据库中,被解构、重组、并有效地搜索和检索。相比之下,基于自然语言过程的数据库,在报告中并没有对单元进行逻辑整理,导致自然单词元素的搜索和检索困难。与概要报告正相反,作为自由文本存储的数据缺乏关系结构,使检索效率低下。

使用结构化数据的概要报告,可以快速生成完整和简明的文档,同时提高临床医生对报告的满意度。把预先准备好的数据输入模板,病理学家即可完成概要报告,此外,从有限的下拉选项中选择会提高报告的标准化一致性。结构化的概要报告支持对病理数据的数据挖掘功能,允许检索和比较,可直接影响制定患者护理和治疗方案。

然而,许多病理学家与一线医生仍然不愿意接受从前端输入概要报告所需的结构化数据。一些病理学家认为概要报告麻烦且耗时,与通常的自由文本报告相比,概要报告需要额外的步骤来输入和编辑工作表。 因此,结构化的报告虽然有许多好处,但大部分历史数据和自由文本在实践中仍然存在。

使用概要报告,方便有效捕获临床数据以及研究数据,使数据捕获更具一致性,增强后续的数据提取和审查的简易性。通过更强大的信息捕获,可以快速访问存储在LIS数据库中的关键数据元素,从而为商业智能(BI),研究或个性化治疗提供所需的信息。基于此,概要学被认为是病理报告的未来。
图 9:结构化数据的优点
来源:解剖病理学的基础,第3版
总结


结构化的数据对于精确挖掘和分析患者健康状况至关重要。在医疗健康产业发展过程中,由于缺乏合理有效的结构化数据和标准,导致患者和医疗机构之间无法实现数据共享。医疗保健行业期望有一个完整的、准确的患者HER系统,可以监测和维持个体的保健质量。当前,此目标的实现仍然任重道远。

在采用标准和使用结构化数据的过程中,文化障碍确实存在。虽然结构化数据能够对医疗护理数据进行汇总、报告和传输,但是医生通常认为,结构化数据抑制了以他们所认为的最有效的方式实践药物使用和文档记录能力。

许多医疗健康计划项目(有意义的使用,责任关怀组织,HIE等)需要结构化数据。医疗健康机构需要强大的报告平台,以预估临床数据的质量,并为医生和医院提供临床决策支持工具。目标是以准确和精确的方式来交换结构化临床数据,以改善患者护理。其理想的情况是在标准术语中使用编码数据,支持语义互操作性,提高数据检索和数据交换效率,由标准化消息格式构造,支持数据完整性的数据。

Orchard 软件公司的病理学家和医疗总监Michael Glant博士总结道:“我致力于结构化数据和标准化词汇的事业,因为这两个组件是定义医疗成果的强大工具。很明显,各种医疗IT系统将需要从汇总的数据中确定结果。这些相同的数据集将迎来管理患者护理的新的方式,提高安全性和效率。所有这些都需要有颗粒度,标准化和结构化的数据。”

美国医疗改革:进展和展望
巴拉克·奥巴马
重要性
《平价医疗法案》(ACA)是美国自1965年建立医疗保险计划(Medicare)和医疗补助计划(Medicaid)以来颁布的最重要的医疗保险立法。旨在通过法律实施全面医改,构建一个国家和个人都能负担得起、医疗质量更佳的医疗保健体系。
目标
回顾影响医疗改革的决定因素,总结迄今为止影响医疗改革进程的法律证据,提出可改善医疗系统的行动措施建议,并从《平价医疗法案》的实施中总结出制定公共政策的一般经验教训。
证据
分析政府机构可获得的公开数据和已发表的研究成果。分析的时间范围是从1963年到2016年初。
发现
《平价医疗法案》对解决美国医疗系统面临的一系列长期挑战做出了重要贡献,这些挑战包括医疗的易获得性,可负担性和高质量三个方面。在《平价医疗法案》成为法律后,美国的未参保率从2010年的16.0%下降到2015年的9.1%,并在医疗的各方面带来了许多改善,包括医疗服务(例如无法负担医疗的未成年人预计减少了5.5个百分点)、财务安全(例如平均每人获得医疗补助保险$ 600- $ 1000)和健康状况(例如报告健康状况不佳的未成年人减少了3.4个百分点)。《平价医疗法案》还启动了对医保支付系统的改革,据估计有30%的医疗保险使用了替代支付模式,例如捆绑支付或医疗组织支付。这些改革措施促进了医疗费用支出的持续性缓慢增长并且提高了医疗服务质量。然而,尽管取得了以上进展,美国的医疗卫生系统仍然存在很大改善空间。
结论和意义
政策制定者应该在已取得的上述进展的基础上继续促进建立医疗保险市场和支付系统的改革,对市场参与者增加联邦财政上的援助,在缺乏市场竞争的领域内引入公共计划,采取措施减少处方药的费用。虽然党派和特殊利益者的反对声仍然存在,但《平价医疗法案》的实施表明积极的改革是可以在面对最复杂挑战的地区实现的。

医疗保险费用影响着美国的经济和联邦,影响着每个美国家庭的财务状况。获得医疗保险可以改善预算、让儿童在学校有更优秀的表现、让成年人更有成效地工作、让所有美国人享受到长寿的乐趣和更高质量的生活。但在我就职之前,医疗卫生支出居高不下的问题已经困扰了美国政府数十年,而且还有数千万美国人没有医疗保险,这也是我排除政治困难、大力推进医改的原因。

《平价医疗法案》正是为解决上述挑战而推出的。美国人现在可以获得保障终身的医疗保险了。当然联邦政府还需要制定一系列措施控制日益增长的医疗费用,但是打造一个高质量、负担得起、易获得的医疗卫生系统仍是美国政府不懈的追求。在本期特别交流中,我评估了《平价医疗法案》在完善美国医疗卫生体系方面取得的进展,并对政策制定者如何在未来几年继续推进医改给出了建议。在文章最后,我也反思了政府在推行《平价医疗法案》过程中的经验体会,希望能为公共卫生政策的制定带来积极影响。
医疗改革的的动力
在我就职的第一天,就面临美国经济大衰退所带来的一系列挑战,难以有效发挥作用的医疗卫生体系是其中一个我不得不处理的长期存在且棘手的问题。2008年,美国政府将财政收入的16%用于医疗卫生,比1998年增加了近25%(当时是13%的财政收入用于医疗卫生),但如此巨大的投入并没有为患者带来更好的结果。在旧的医疗卫生体制下,医疗质量缺乏保证,甚至不能保证患者的健康,更多时候是等患者生病了再来救治,却不能专注于保持人的健康,提供的医疗服务往往是碎片化的,缺乏协调性。

更严重的是,在2008年美国仍有超过1/7的人没有医疗保险,尽管美国在80年代和90年代曾努力扩大特定人群(如儿童)的医疗保险的覆盖范围,但在推出医疗保险计划(Medicare)和医疗补助计划(Medicaid)之前,美国未参加医保的人群比例已经长期未见大规模减少了。如此高的未投保率给部分美国民众的生活带来了负面影响,导致他们的财务风险增加、获得医疗救助的难度更大、健康状况更差、死亡的可能性更高。这也给整个医疗卫生体系增加了不小的负担,美国因此每年要承担着数十亿美元的无偿医疗费用,对美国经济造也成了伤害,因为有些人担心他们一旦离职深造或创业就会失去医疗保障。

2009年,在我任期的第一个月,我延长了儿童医疗保险计划的期限,随后签署了《美国复苏与再投资法案》,其中包括维持医疗补助计划的覆盖范围、临时支持的医疗信息技术、以及疾病预防和健康研究等方面的投资,以期改善美国的医疗卫生体系并保证其能长期运行。2009年夏天,我签署了《烟草管制法案》,促使青少年的吸烟率从2009年的19.5%降至2015年的10.8%,成年人的吸烟率也有显著下降。除了上述初步措施外,我决定推进一场全面的医疗卫生体制改革,不仅是因为当时所面临的严峻挑战,还因为医疗改革在当时已具备可行性。

马萨诸塞州通过两党立法将医保覆盖范围扩大到全体居民,国会已经意识到扩大医保覆盖范围可以降低医疗费用的増长幅度并且提高医疗服务质量,这是国家的紧迫优先事项。与此同时,众多的卫生组织、专家学者、商业领袖、消费者团体以及其他团体也都一致认为推进改革的时机已经到来,这些因素促使我做出了决定。我一直坚信,医疗卫生不是少数人的特权,而是所有人的权利。在经过无数次的辩论、记录在案的曲折经历后,我在2010年3月23日签署了《平价医疗法案》(ACA)。
基于《平价医疗法案》的医改进展
《平价医疗法案》的通过标志着美国全面启动了医改。在国会和法院的努力下,医改迎来了新的契机,例如在2015年,两党通过了《医疗保险的通路》和《CHIP再授权法案》(MACRA)。在此,我不再赘述这几年的每一个发展成就,下文将对《平价医疗法案》通过至今美国医疗卫生体系的变化进行总体评价。

我所分析的数据有多个来源。医保覆盖率的趋势数据主要来自政府公开的数据和可用的私人调查数据,以及以前公开发表的调查分析数据和行政管理数据;医疗卫生的质量和成本趋势数据主要来自政府对医疗卫生的财政预算和实际支出、公开发表的政府及私人的调查数据、医疗保险和医疗补助服务中心提供的再入院率数据、以及以前发表的调查、行政管理和临床数据。本文采用的数据日期范围是从1963年至2016年初。
扩大和改善医保覆盖的范围
《平价医疗法案》的实施成功扩大了医保覆盖范围。自《平价医疗法案》立法通过后,未投保率已经从2010年的16.0%下降至2015年的9.1%,降低了43%。降幅主要发生在《平价医疗法案》生效的2014年。美国未投保人数从2010年的4900万减少至2015年的2900万,这是自50年前医疗保险和医疗补助创立以来美国未投保率下降幅度最大的一年。最近的一项分析研究表明,这项成果正是实施《平价医疗法案》带来的,而非受美国经济复苏的影响。在校正了经济发展和人口统计变化及其它潜在趋势后,美国卫生与社会服务部门估测2016年初将有超过2000万人因为《平价医疗法案》而获得医保。

之所以取得这些成果,主要归功于《平价医疗法案》主张的全方位医疗保险改革为中、低收入居民提供了财政援助,帮助其购买医疗保险;对于将医疗补助计划扩大到位的州,联邦政府给予支持。这些州的2013年至2015年居民未投保率发生了显著降低,特别是那些一开始有大量未参保人群的州。 即便是未扩大医疗补助计划的州,未投保率也有实质性降低,这说明《平价医疗法案》的其它改革措施正有效地扩大了医保的覆盖范围。《平价医疗法案》允许青少年享受父母的医保直到26岁,这一措施也贡献了作用,自2010年底生效以来估计有大约230万人获益。

自2015年初扩大医保覆盖范围后,未成年人获得的医疗质量也获得了改善,体现在相比《平价医疗法案》实施之前,拥有个人医生的居民增加了3.5%,更容易获得医药的居民增加了2.4%,没有能力支付医疗费用的居民减少了5.5%,报告健康状况一般或较差的居民减少了3.4%。类似地,研究还发现医疗补助计划保障了新投保者的财务安全(例如,通过减少支付给收款公司的债务金额,估计每人获得医疗补助费用600-1000美元)。

尽管普遍预测认为《平价医疗法案》将成为“就业杀手”,但实际情况是更高的医保覆盖率并没有对劳动力市场造成消极影响。《平价医疗法案》立法通过以后,私人公司的雇员数量每月都有增加。对于采取扩大医疗补助计划的州,如果将医疗补助计划扩大前与扩大后的劳动力市场做严格对比的话,就会发现《平价医疗法案》并没有产生负面影响。

对于已经获得医疗保险的居民,《平价医疗法案》也显著提高了医保的覆盖水平。如为个人或小企业主提供的医疗范围必须包含核心医疗保险服务项目,包括生育保险、心理健康和对物质使用障碍的治疗,有些是以前没有覆盖到的医疗服务。现在大多数私人的医疗保险计划要求必须覆盖推荐的预防服务,而且无需投保人承担费用,比如为5560万名女性提供避孕、筛查以及家庭和人际暴力的咨询等预防性服务。

此外,对于发生医疗灾难性费用的家庭有更好的保护作用。限制终身的医疗费用是非法的,限制年度的医疗费用通常也是非法的,取而代之的是大多数计划必须规定参保人的年度的自费支出额度,这个规定大大减少了费用分享的份额,增加了对灾难性支出的保护。自2010年以来,超过1000万的医疗保险受益人已经节省了超过200亿美元。
医疗服务支付模式的改革
在《平价医疗法案》实施之前,美国的医疗卫生体系采用的是“基于服务付费(fee for service)”的支付模式,这对于设法提供更有效的医疗服务的医疗机构和医生个人都是不公平的,他们没有得到应有的回报。《平价医疗法案》从多个重要方面改变了当前的医疗服务支付模式,如在向提供医疗保险服务和高级医疗保险计划的机构支付费用时,将按照实际发生的服务成本确定支付比例,这意味着这些变化也有助于降低私营医疗保险服务机构的价格。

《平价医疗法案》还采取多种措施来审查和预防骗保行为,对涉及损失超过100万美元的犯罪行为加强处罚,为反欺诈提供额外资金。《平价医疗法案》同时力推医疗保险实行“基于价值付费(value based payment)”的支付模式,根据医疗机构提供的服务质量和效率来支付费用。在多种措施并举下,《平价医疗法案》培养了一个医疗服务透明度和医疗质量都有明显提高的充满竞争力的医疗市场。

更重要的是,从长远来看,《平价医疗法案》正将医疗保健体系转向“替代支付模式”,促使医疗保健实体对结果负责。替代支付模式包括捆绑支付模式,即就诊期间发生的所有医疗服务费用单次支付;和群体支付模式,即由医疗卫生组织(ACO)负责支付患者群体所有的医疗费用。《平价医疗法案》创建了医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)来测试替代支付模式,如果成功,将会大面积推广。

如今,估计有30%的医疗保险支出由传统支付模式流向了替代支付模式,这些模式将超越个体服务或特定实体,可以说在2010年以前本质上是没有发生过的。这些模式也将在私人医疗中迅速普及,并且很可能由于《CHIP再授权法案》带来的医生支付改革而加速普及。《平价医疗法案》实施以后,医疗保健成本的控制和医疗服务质量都显示出向好的趋势。从2010年到2014年,美国医疗保险支出的年均增长率为负增长,比2000-2005年的4.7%和2006-2010年的2.4%都有明显下降(为了避免受到医疗保险D部分快速增长的相关影响,2005年到2006年的增长被忽略)。

同样,私人保险支出年均增长率也是负的,2010年以来为每年1.1%的增长率,对比2000-2005年平均增长率为6.5%,2005-2010年为3.4%。因此,美国的医疗卫生支出也可能远低于预期。例如,国会预算办公室(CBO)在我就任之前发布过预测,国会预算办公室现在的预测是医疗保险计划仅在2019年前支出20%,约1600亿美元。

缓慢增长的保费对家庭预算的影响同样引人注目。自2010年以来,保费增长与上一个十年相同,基于雇主保险的平均家庭保险费用在2015年增加了近2600美元。雇员由于保费降低而获得了更高的储蓄,经济学家普遍认为,从长远来看可将这些保费结省的部分当作更高的工资。此外,尽管自付额近年来有所增加,但增长速度不及2010年前的增长。多个数据来源还表明,雇主保险的医疗费用总额自2010年以来接近平稳,最有可能是因为自付额的持续增加已被共同付款下降所抵消。

与此同时,美国医疗服务的质量正在显著提高。医院获得性疾病(如药品不良反应、感染和压疮)的发生率从2010年的145/1000例下降至2014年的121/1000例,降幅为17%,这个降幅意味着过去4年累计减少了87,000例死亡患者。医疗保险覆盖人群在30天内再入院率也从2010年的19.1%下降至2015年的17.8%,据估计从2010年4月到2015年5月共减少了56.5万例再入院患者。

虽然最近的趋势中有经济衰退和其他因素的影响,经济顾问委员会已经发现《平价医疗法案》带来的改革有助于减缓医疗成本的增长,并推动提高医疗服务质量。随着《平价医疗法案》的工具使用更充分、部署的模型更成熟,《平价医疗法案》的改革成就在未来几年很可能还会继续增加。
仍需改进的地方
我非常自豪地看到,随着《平价医疗法案》的推进,我们的医疗卫生系统正朝着可负担、高质量和可获得的方向发展。然而,尽管取得了这些进步,很多美国人仍无力支付医生的诊疗和处方费用、自付费用和每月的保险账单。我们的医疗卫生系统仍然复杂到令人眼花缭乱,要实现全民医保仍有很长的路要走。以下是我提出的几点建议:

第一,近几年实施的许多改革措施要达到最大效果仍需几年时间。关于法律规定的覆盖范围,早年的经验表明,建立医疗保险市场、允许个人和小企业在政府的医疗保险市场为个人/家庭和企业员工购买医疗保险将在未来几十年成为数百万美国人民活力的来源。然而,保险公司和决策者仍在了解保险市场的动态,存在的先决条件可能需要进一步调整和重新校准,这可以从一些保险公司提出的2017年市场保费中看出。

另外一项重要的未竞事业是医疗补助计划。截止至2016年7月1号,还有19个州尚未扩大医疗补助计划,我希望未来几年全美50个州都能扩大医疗补助计划,就像当初在创立了医疗补助计划和CHIP之后几年做到的那样。

关于支付系统的改革,美国的医疗卫生支付系统已经在质量和可靠性上取得了长足的进步,但要在2018年底实现至少一半的医疗保险支付从传统方式转向替代支付模式并不是一件容易的事情。由《平价医疗法案》创建的工具——包括医疗保险和医疗补助服务中心(CMMI)、法定的责任医疗组织(ACO),以及《CHIP再授权法案》提供的新工具都将在这项重要工作中发挥核心作用。与此同时,我希望两党继续支持精准医疗、BRAIN计划以及攻克癌症的Moonshot计划,确定疾病的发病根源和治愈方案。这些计划将会对21世纪的美国医疗卫生体系和国人健康产生深远的影响。

第二,虽然《平价医疗法案》已经极大地提升了医疗保险的负担能力,但调查显示仍然有一部分公民无力承担。其中一些人或许不了解现行法案的财务援助措施,而其他人则能够受益于国会决议增加的财政投入而购买了医保,对那些为支付保费而苦苦挣扎的中产阶级家庭同样也有帮助。从目前的预测看,《平价医疗法案》稳定的支出比国会预算办公室的初始预算要低28%,主要原因是市场保费低于预期,因此增加财政援助将会使更多的公民受益, 同时仍能保持联邦支出低于初始预算。

第三,必须采取多种手段加强医疗保险市场的竞争。对于大多数地方的大多数美国人来说,市场竞争仍旧是最有效的手段。《平价医疗法案》支持竞争,并鼓励建立基于医院的入门医疗计划。由医疗补助计划管理医保,其它医疗计划将进入新领域。这将使美国的大部分地区受益于市场竞争。2016年88%的参保人员居住地至少有3家保险发行商,这对于当地医疗费用的降低起到了积极的作用,然而其余12%的参保人员居住地区仅有1到2家保险发行商,原因是这些地区多年来一直处在一个竞争有限的市场环境中。

在关于医疗改革的最初辩论中,我曾经支持国会考虑启动公共项目,像医疗补助计划这样的公共项目通常通过减少行政管理费用和从供应商那里获得更好的价格来提供更加经济的医疗服务,但公共计划没有被纳入最终立法。现在,根据《平价医疗法案》的经验,我认为国会应该重新审视这样一个公共计划,和私人保险公司在竞争有限的地区进行竞争,这将会为消费者提供更多可负担的选择,同时也为联邦政府节省资金。

最后,尽管《平价医疗法案》的政策致力于降低处方药物的费用,如更大量的医疗补助退款以及建立生物仿制药的批准途径,但这些费用仍然备受美国公民、雇主和纳税人的关注——特别是2014年处方药的支出增长了12%。除了像测试新药的支付方式的行政措施外,还需要采取立法行动。国会应当对2017财政年度预算中包括的提案采取行动,提高药品制造商实际生产成本和开发成本的透明度。对于医疗保险和医疗补助规定的受益药物,提高向制造商的退款,并赋予联邦政府对于某些高价药品进行价格谈判的权利。

国会的另一个重要作用就是:确保医疗改革前进的步伐,绝不后退。我一直致力于改善立法,并签署了19项法案。但在过去的几年里却花费了大量时间反对60多次试图废除部分或全部《平价医疗法案》的尝试,这些时间如果能用来改善我们的医疗卫生系统和经济或许会更有价值。某些情况下废除某些法案的努力是一致的,如希望对高成本雇主收回消费税。虽然这项规定可以改进,但正如我在预算改革中所提出的,税收为最低效率的私营部门的医保计划提供了强有力的激励,将其纳入到支付系统的改革中能为经济和预算带来重大效益,它应该被保留。除此之外,国会不应推动削弱独立支付咨询委员会的立法,因为这样的立法对于医保成本过快增长将起到一定的控制作用。
给未来决策者的建议
实施《平价医疗法案》所产生的广泛影响,历史学家自然会对此得出他们的结论,但在这里我想谈一谈自己的看法。从医疗改革中汲取的经验教训不仅仅对后人有借鉴意义。我在总统任期内把医疗保险政策和其它领域的公共政策都付诸于了实践。

第一个教训是:任何改革都要经历磨难,特别是在面对空前的党派分歧时。共和党反对一切我支持的法案,即使是共和党曾经支持过的。例如,2003年他们支持获得已充分资金的风险走廊计划和医保药品后备公共计划,但却在《平价医疗法案》中反对;2006年他们支持在马萨诸塞州施行个人强制保险, 但却在《平价医疗法案》中反对;2006年他们支持在加利福尼亚州施行雇主强制保险,但却在《平价医疗法案》中反对——并导致了实施延迟。

此外,共和党人以资金不足为理由反对例行的法案修正,过度监管和无情地诉讼,都在无形中破坏着我们为实施《平价医疗法案》而做出的种种努力。我们本可以通过相互合作而不是相互阻挠做更多有意义的事情,却总陷入无休止的纷争当中,这样做不会给共和党带来任何政治红利,但却是在消费整个国家。最明显的例子就是有大约有400万美国人处于无医疗保险的境地,因为他们生活在那些由共和党把控的没有扩大医疗补助计划的地区。

第二个教训是,改革会遭到特殊利益集团的百般阻挠。我们成功地和一些医疗卫生组织和团体(如主要医院协会)合作,由联邦财政支付将医疗保险的节余补贴给没有医疗保险的人们。但当面临制药企业时却遭到了截然不同的态度,他们反对药品定价的任何改变,不管我们的理由如何充分而适度,他们都只关心自己的利润。商人以利益为导向无可厚非,但我们也需要加强对国民健康负责的使命感,为国民提供负担得起的脊髓灰质炎疫苗和广泛使用的青霉素等药品。

第三个教训是实用主义在立法和实施中的重要性。在政治频谱的两端,在面对单一付款人模式或者政府全包模式的选择时,我们希望能采用简洁的方法来解决医疗保健中存在的问题。然而,只有当我们找到国家和个人利益之间的平衡点,国家制度才得以发挥利益最大化作用。这就是我推行《平价医疗法案》的方法论。我们与国会协商,讨论经过证实的医疗改革的多种思路,确保它们能够通过并得到后续调整。这包括放弃一些不成功的法案,例如已经立法通过的自愿长期医疗保险照顾计划。这也意味着结束不奏效的计划时要重新启动一个新的计划。当HealthCare.gov医保网站在停工的第一天,我们引进了增援,严苛而诚实地评估问题,并不遗余力地工作,最终确保网站得以继续运行。这个过程之所以能够取得成功,就是得益于我们创建了一个适用于政府的技术项目的工作手册。

以上经验或许是令人气馁的,但随着《平价医疗法案》的推行,我越来越对这个国家面对即使最重大公共政策的挑战仍能取得有意义的进展而感到乐观。许多时刻都在提醒我,这个破碎的现状不是我们国家的命运:我经常会想到一封来自威斯康星州的布伦特·布朗的信,他没有为我投票,还曾经反对“奥巴马医疗”,但当布伦特生病需要照顾时,他终于转变了观念,感谢法律帮他获得了医疗;我还会想到总督约翰·卡西奇对扩大医疗补助所做的解释:“对于那些生活在贫困阴影中、那些我们中间最弱势的人,我不能接受我们国家最脆弱的群体应该被忽视的现实,我们可以帮助他们”;我还会想到那些无数医疗卫生从业者的行动,使我们的医疗系统更加协调,以质量为导向、以患者为中心。

最后,我想重复4年前当最高法院通过《平价医疗法案》时我说过的话:回顾过去的20年,我们坚持通过这项法律的勇气和不屈不挠的精神支持着这个国家越变越好。正如美国医疗改革取得的进展所呈现出的那样:责任、信念、达成共识的能力将使我们的国家变得更加强大。

本文转自:THU数据派 ;ID:datapi; 本文已获授权转发;

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