村卫生室“限抗令”开始了，抓紧转型布局为上策！

日前，江苏省某市卫计委药政科对该市各卫生院通知：从4月份起，按照江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录规定，下列抗生素村卫生室不允许采购：阿洛西林、阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢克肟、头孢唑肟、阿奇霉素注射液、左氧氟沙星注射液。

该市卫计委要求各卫生院在审核村卫生室采购计划时，认真审核，严格把关。否则出现任何后果，由该卫生院院长负责，通知直接下发到各卫生院的采购和院长。

通知同时放宽部分如村卫生室有中级以上职称的执业医师可以采购以上药品。以上通知，该市卫计委要求各卫生院认真组织学习，并尽快做好替代药品的选购，保证村卫生室的基药使用和基药制度的顺利实施。预计这项规定将在江苏全省范围内推广并执行。

《江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见》对门诊使用抗生素提出4条具体要求：

1、患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药(指常用的青霉素类抗菌药等)。如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物。

2、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。

3、门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。

4、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射（即通常的“屁股针”、手臂扎针等）为主，严格控制静脉输液（即打点滴）或静脉推注的形式使用抗菌药物。

《意见》要求，术前、术后预防性抗生素不得随意开，除非特殊情况，不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。

《意见》还对医生使用抗生素的情况规定了考核指标，滥用抗生素的，将影响绩效考核。

一、分类遴选基本原则优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种；优先选用各类感染性疾病临床治疗指南推荐药物；优先选用《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）推荐的常见手术预防用抗菌药物；尽量选用卫生部颁布的抗菌药物分级管理目录之内的药物；在品种分配上尽可能覆盖现有抗菌药物解剖-治疗-化学结构（ATC）分类，兼顾窄谱及广谱的抗菌药；品种选择上优先考虑临床用药习惯及疗效，选择疗效或安全性方面临床资料较充分的药物，尽量不选或少选具有严重不良反应的药物以及各级不良反应中心或专业学术期刊有多次不良反应报道的药物；在剂型品规选择上，尽量选择同一通用名下现有剂型、品规较全的药物，以便兼顾儿科及特殊人群用药；兼顾品牌、质量、价格以及服务，优先选择品牌可靠的药物，避免选择有药品不良异动、供货不及时、售后服务不佳等不良记录且屡教不改的产销企业的药物；优先选择质量可靠且价格有优势的药物，综合考虑质量和价格因素，不单以价格作为决定性因素；参考临床目前抗菌药物耐药情况，避免选择易引起细菌快速耐药的抗菌药物，避免选择耐药率高的抗菌药物。

二、分类遴选指导意见

1、青霉素类及青霉素类含酶抑制剂青霉素和阿莫西林是基本药物，青霉素是该类药品皮试液配制药品，而且对链球菌感染效果较好；阿莫西林克拉维酸钾是经典的酶抑制剂组方，且剂型品规齐全，口服生物利用度高，皮疹发生率较低；哌拉西林他唑巴坦对铜绿假单胞菌耐药率低，哌拉西林与他唑巴坦的组方药动学配伍最佳，而且含克拉维酸、他唑巴坦的复方制剂是仅次于碳青霉烯类用于治疗ESBLs感染的主要药物。

2、一代头孢菌素类一代头孢菌素类是卫生部推荐常见手术预防用抗菌药物。头孢拉定是基本药物；头孢羟氨苄是第一代口服头孢菌素中疗效较好且能兼顾儿科用药的品种。

3、二代头孢菌素类二代头孢菌素类是卫生部推荐常见手术预防用抗菌药物。头孢克洛是基本药物，口服剂型兼顾儿科用药，使用广泛；头孢呋辛是第二代头孢菌素中能够透过血脑屏障的品种，且品规较全，临床常用；头孢丙烯兼有抗厌氧菌作用。

4、三、四代头孢菌素类及三、四代头孢含酶抑制剂三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型应当不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。头孢曲松是卫生部推荐常见手术预防用抗菌药物，在第三代头孢菌素中对肠杆菌科抗菌活性最强，头孢曲松半衰期长，能透过血脑屏障；头孢唑肟卫生部推荐常见手术预防用抗菌药物，与头孢曲松类似，半衰期也较长；头孢他啶对铜绿假单胞菌活性较高，且适用于免疫缺陷患者的抗感染治疗；头孢地嗪具有免疫调节作用，能刺激吞噬功能及炎症细胞趋化，对免疫力低下患者的抗菌治疗有益；头孢吡肟适用于产酶的耐药Gˉ(非ESBLs)感染，对产I型β-内酰胺酶的Gˉ有很强的抗菌活性，而且对铜绿假单胞菌效果良好，对G+效果强于第三代头孢菌素，妊娠妇女可以使用；头孢噻利为新型第四代注射用头孢菌素，对G+作用强。第三代头孢菌素含酶抑制剂的药物临床疗效较好，对酶稳定，临床常见耐药菌中ESBLs对所有的青霉素类、大部分头孢类和氨曲南耐药，治疗时应选择碳青霉烯类或阿米卡星和β内酰胺/酶抑制剂复合类抗生素配伍使用，故选择两种较为经典的含酶抑制剂的头孢哌酮，其中含舒巴坦的制剂对不动杆菌活性较强，含他唑巴坦的制剂对ESBLs活性较强，而且头孢哌酮舒巴坦是基本药物。

5、碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌药物注射剂型应当不超过3个品规。碳青霉烯类是耐药G-尤其是产ESBLs多重耐药菌严重感染以及需氧菌与厌氧菌的混合感染的首选药物，目前在所有药物中对ESBLs敏感性最高，对非发酵菌属的铜绿假单胞菌和不动杆菌的耐药率也相对较低。亚胺培南西司他丁、美罗培南临床疗效佳、临床应用较多、不良反应少；比阿培南、帕尼培南倍他米隆对G+作用强于美罗培南和亚胺培南，且中枢毒性较小，两者现有资料（抗菌谱、抗菌活性、不良反应、药代动力学等）没有显著区别。

6、头霉素类头孢西丁作用与二代头孢相类似，抗菌谱、抗菌活性、药代动力学均相似，且品规较多，临床使用较为广泛；头孢米诺抗菌作用与三代头孢相类似，耐酶，对ESBLs稳定性高。

7、其他β内酰胺类氨曲南是针对需氧的草兰氏阴性杆菌的窄谱抗菌药，也是对β内酰胺类过敏患者围术期预防用药选择（38号文），窄谱抗菌药物目前品种少。

8、氨基糖苷类阿米卡星对铜绿假单胞菌临床治疗效果较好，为耐药铜绿假单胞菌的联合用药；庆大霉素是外科肠道手术前口服使用预防肠道感染、胆道冲洗、膀胱冲洗、雾化吸入的经验用药。

9、四环素类抗菌谱广，是性病治疗专科及皮肤科治疗的常用口服药物。

10、大环内脂类该类药品对非典型病原体活性较高。红霉素是基本药物，主要是儿科呼吸系统感染常用药，可用于幼儿；阿奇霉素可用于铜绿假单胞菌感染的联合用药，规格较全，有口服和静脉两种剂型，并有儿科剂型；罗红霉素为治疗支气管哮喘和泛细支气管炎的首选药物；克拉霉素为HP治疗一线用药方案药物，生物利用度较高。

11、糖肽类万古霉素是治疗耐药G+尤其是MRSA和MRSCN的首选药物，目前耐药性少；替考拉宁骨组织浓度较万古霉素高，而且肾损较轻。

12、磺胺类磺胺甲恶唑-甲氧苄啶是ARDS和嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗用药，对耐药的MRSA和MRSCN敏感性较高。柳氮磺吡啶是炎症性肠病基础治疗用药，也用于类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的治疗，不应该作为常规意义上的抗菌药物，可不选。

13、氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型应当各不超过4个品规。诺氟沙星是敏感菌所致的泌尿道、肠道等感染性疾病的常规用药，价格低廉；左氧氟沙星规格齐全，生物利用度100%，对铜绿假单胞菌也有效；莫西沙星是呼吸系统疾病常用药品，对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出，肾功能不全患者不需要调整剂量；加替沙星是基本药物，对血糖有影响，但生物利用度高，呼吸道感染治疗作用较强。

14、硝基咪唑类该类药为抗厌氧菌治疗的必须药物。甲硝唑和替硝唑临床应用多，价格低。

15、林可胺类克林霉素是卫生部推荐对β内酰胺类过敏患者常见手术预防用抗菌药物，林可霉素与克林霉素同属一个类别。

16、磷霉素类该药是广谱抗菌药物，在泌尿系统中持续保持较高的药物浓度，对耐药的MRSA和MRSCN敏感性较高，而且是基本药物。

17、酰胺醇类该药不是各类经验性抗感染治疗首选药物，血液系统不良反应较严重。

18、其他类夫西地酸主要为抗G+菌，对MRSA更强；利奈唑胺主要为抗MRSA，对万古霉素耐药的MRSA及肠球菌也有效，组织浓度较万古霉素高，而且肾损较轻，肾功能损害患者基本不需要调整剂量。利福平对结核分枝杆菌和部分非结核分枝杆菌（包括麻风分枝杆菌等）在宿主细胞内外均有明显的杀菌作用，且对需氧革兰阳性菌具良好抗菌作用。

19、抗真菌药类深部抗真菌类抗菌药物应当不超过5个品规。



输液的限制，“限抗令”的到来，无疑给众多基层卫生室的发展带来严峻挑战，特别是一直靠输液，靠卖药品获取利润的基层卫生室，随着政策全面落实，他们该怎么办？

据记者了解，绝大多数基层卫生室的医生早已开始转型到靠技术和中医项目来填补自己原有的经营方式。

广西的章大夫就是其中之一，章大夫透露：“去年开始，我就在关注各地卫计委下发的一些政策文件和各大媒体的报道，预感卫生室必须要转型了，我就开始有准备了，现在感觉自己的决定是对的。

章大夫告诉记者：目前自己诊所基本不用吊瓶了，卖药相对去年也比较少，主要是开展的中药透皮疗法，很多常见病我基本都用这个，而且安全，疗效也不错，现在诊所的营业额和患者数量，不仅没有受”限抗令“的影响，而且还增加了很多，很多患者也乐意接受这种绿色疗法，特别是小孩，家长非常认可，对于抗生素的危害意识也有所提升，再加上媒体的宣传报道。

随着国家相关部门和社会普遍对抗生素危害意识的加强，诊所的“输液历史”将成为历史，“限抗令”还会进一步的加速和全面禁止，目前诊所经营必须快速转型经营策略，像章大夫开展中医适宜技术也不乏是基层卫生室的好的选择。

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