前沿：孕产期抑郁障碍，就该这么治疗

产后抑郁障碍（postpartum depression，PPD）不仅会影响母亲，也会影响孩子。产后抑郁的患...



产后抑郁障碍（postpartum depression，PPD）不仅会影响母亲，也会影响孩子。产后抑郁的患病率较高，目前国际上约为 10%～15%，我国上海约为 10.9%。由于围产期的特殊性，临床上对于其治疗一直比较纠结。
产后抑郁不仅仅发生在产后
DSM-IV 定义：在 DSM-IV 中 PPD 的时间范围仅限于产后 4 周内出现的重性抑郁障碍（major depressive disorder， MDD）发作
DSM-5 变迁：DSM-5 取消了产后抑郁的概念，取而代之的是「围产期抑郁（peripartum depression）」，定义为妊娠期和 / 或产后 4 周内出现的 MDD 发作；也有学者称之为「孕产期抑郁障碍」
目前 PPD 并未被美国精神医学学会（APA）及世界卫生组织（WHO）视为独立诊断条目，而是重性抑郁障碍下的一个亚型。
基因检测未来或可预测产后抑郁风险
2012 年英国科学家首次证明，特定的糖皮质激素受体（GR）和促肾上腺皮质激素释放激素受体 -1（CRHR-1）的单核苷酸多态性（SNPs）与产后抑郁症相关，并可能成为有前途的基因标志物，用于产后抑郁症风险的早期筛查。
药物治疗，当用不当用？
抗抑郁药可能存在围产期毒性、产生致畸作用、影响新生儿神经发育；但妊娠期抑郁如果不积极治疗，复燃率可能升高至 3 倍，患者可能有自杀风险，且新生儿低体重和早产等发生率增加；抑郁妈妈也可能会对孩子的情绪、智力发育、行为发展等各个方面产生影响。
妊娠期和哺乳期该不该使用抗抑郁药物治疗，是个问题。
一些研究表明，抗抑郁药可能会对胎儿产生不良影响，增加罕见性心脏缺陷、早产、出生重量不足的风险。
相反，一项发表于 N Engl J Med 的研究显示，母亲在妊娠头 3 个月使用抗抑郁药并不增加后代发生心脏缺陷的危险；甚至有研究者认为妊娠期使用 SSRIs 与早产及剖宫产风险的下降相关，即对某些妊娠不良转归可能有保护作用，其机制可能在于减轻了妊娠期抑郁症状。
围产期用药，该这么用
美国精神医学学会（APA）2010 年出版的第三版《抑郁症治疗实践指南》指出，在决定妊娠期是否使用抗抑郁药时，应与患者、家属以及产科医生讨论抗抑郁药治疗和不治疗的风险与获益，必须权衡不治疗对母亲和胎儿的危险。
1. 妊娠期用药原则：首选 SSRIs
选用曾经有效的抗抑郁药
单药治疗
优先选用 SSRIs
在 SSRIs 类中，帕罗西汀不作为一线使用
FDA 将 SSRIs 类抗抑郁药归为 C 类妊娠药物；而因为研究显示帕罗西汀在妊娠头 3 个月服用可使胎儿房间隔缺损率升高 2 倍、室间隔缺损率升高至 1.5 倍，故被 FDA 改为 D 类妊娠药物。
2. 哺乳期用药：别怕，大胆用
Koren 指出，当精神状况需要药物治疗时，药物治疗的益处将远远超过潜在风险。APA《指南》建议，应支持产后抑郁的母亲边哺乳边服用抗抑郁药，母乳喂养可以提高新生儿的免疫力。
心理治疗同样给力
心理治疗如认知行为治疗（CBT）和人际关系治疗（IPT）应作为一线治疗，可单独使用，或与药物治疗联合使用，从而减少药物暴露的影响。
一项发表于 Journal of Clinical Psychopharmacology 的研究显示，妊娠期内使用预防复发的认知行为疗法（CBT-PR）代替抗抑郁药可行性及效果良好，可为计划妊娠而停服抗抑郁药的女性起到一定程度的保护作用。
后起之秀：经颅磁刺激（TMS）
既往关于产后抑郁的物理治疗，多集中在电休克治疗（ECT）。在 2016 年美国精神医学学会发布的一项最新研究提示，单独使用经颅磁刺激（TMS）技术治疗产后抑郁是可行的，症状缓解率达 73.3%，可谓一种有效的非药物治疗手段。

作者：牛雅娟  杨甫德
链接：http://psych.dxy.cn/article/522121

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