【进展】心衰5大知识点问答，你都能答对吗？

关于心衰的表现、诊断及治疗，你了解多少？以下均为单选题，一起来做个小测验检验一下吧。...

关于心衰的表现、诊断及治疗，你了解多少？以下均为单选题，一起来做个小测验检验一下吧。1.D

由于心肌耗氧量增加，需求超过临界水平，以下高输出状态可能导致心衰的临床表现。

·重度贫血

·甲状腺功能亢进

·粘液性水肿

·变形性骨炎

·奥尔布赖特综合征

·多发性骨髓瘤

·肾小球肾炎

·肺源性心脏病

·真性红细胞增多症

·肥胖

·类癌综合征

·妊娠

·营养不良（如硫胺素缺乏症、脚气）

既往代偿性心衰患者失代偿的最常见原因是不恰当地降低了治疗强度，如饮食限钠、体力活动、药物治疗减少等。血压难以控制是第二大常见原因，其次是心律失常，最常见的是房颤。

收缩性心衰的潜在病因包括冠状动脉疾病、糖尿病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、药物（毒品或具有心脏副作用的治疗药物）等。舒张性心衰的潜在病因包括冠状动脉疾病、糖尿病、高血压、瓣膜病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、缩窄性心包炎。

急性心衰的潜在原因包括急性瓣膜反流、心梗、心肌炎、心律失常、药物（毒品或具有心脏副作用的治疗药物）、脓血症。

高输出量心衰的潜在原因包括贫血、全身动静脉瘘、甲状腺功能亢进、脚气性心脏病、变形性骨炎、奥尔布赖特综合征、多发性骨髓瘤、妊娠、肾小球肾炎、真性红细胞增多症、类癌综合征。

2.B

系统性静脉高压表现为颈静脉扩张，正常情况下，颈静脉压力随着呼吸而降低，但对于心衰患者却加重，这一现象称为Kussmaul征，也见于缩窄性心包炎。这反映了右心压力增加、右心衰竭。一般而言，颈内静脉压升高是评估老年患者液体容量超负荷的最可靠检查指标，需要进行全面评估。

对于不存在严重二尖瓣或三尖瓣反流，或者不存在左向右分流的患者，舒张早期（S3）奔马律是失代偿性心衰最早期的表现。成人出现S3奔马律是重要的病理提示，往往是严重心衰患者最明显的表现。

老年晚期心衰患者，尤其是脑血管动脉粥样硬化患者，可能发生混乱、记忆障碍、焦虑、头痛、失眠、噩梦等，很少有精神错乱、谵妄或幻觉。

在心衰进程中，夜尿可能出现得相对较早。斜卧位可减少与耗氧量相关的心输出量不足，肾血管收缩减少，尿液形成增加。夜尿症使得心衰患者得不到充足休息。而少尿是心衰的晚期表现，常见于左心功能严重降低、心输出量明显减少的患者。

3.C

A期患者心衰风险较高，但不存在结构性心脏病或心衰症状。因此，这类患者以预防为主，主要是控制危险因素。

B期患者无症状，既往存在心梗所致的左心功能不全、左心室肥厚所致的左心重塑，以及无症状的瓣膜功能障碍，包括NYHA I级心衰患者。此类患者除进行心衰教育和积极的危险因素控制外，也推荐接受ACEI/ARB和/或β受体阻滞剂。

C期患者存在结构性心脏病，目前或既往表现出心衰的症状，此期患者对应于NYHA I~IV级者，适用于A期患者的预防性措施（饮食限钠）同样适用于C期患者。

D期患者为难治性心衰（NYHA IV级），需进行专业干预治疗，包括A、B、C所有阶段的治疗措施。治疗的考虑因素包括心脏移植或左室辅助装置、肺导管术及临终关怀。为缓解症状，可考虑持续静脉输注正性肌力药物。

4.C

疑似心衰患者筛查心电图是合理的。左房扩大和左室肥厚是慢性左心功能不全的敏感性指标，但不是特异性指标。心衰患者的心电图不可能完全正常，因此，心电图正常可能提示其他诊断。

多普勒或二维超声心动图可能在确定舒张功能、诊断舒张性心衰方面发挥重要作用。30%~40%心衰患者的收缩功能正常，但舒张功能异常。区分舒张性心衰的主要指标是射血分数正常，但需要注意的是，舒张功能障碍在老年人群中较为普遍，可能与心衰无关。由于这种情况下的治疗措施明显不同于收缩功能障碍，因此，明确病因和诊断至关重要。

仔细评估病史和体检可提供心脏异常的重要信息。但其他检查或许也是必要的，有助于识别导致或加重心衰结构异常的情况。心内膜活检只有在怀疑特定诊断时才使用。

尽管BUN、BUN/肌酐可能会升高，轻度至中度心衰患者的血尿氮素及肌酐水平仍可处于正常范围。

5.A

心衰患者可通过锻炼、饮食控制获益。限制活动会使身体失调，故应鼓励患者积极锻炼，但急性心衰及疑似心肌炎的患者应限制活动。多数患者不应参加繁重的劳动或体力活动。建议控制饮食钠摄入量在2~3 g/d。

硝酸盐是有效的静脉扩张剂，可降低前负荷，进而降低左室充盈压，缓解呼吸困难。这类药物可选择性扩张心外膜冠状动脉，缓解心肌缺血。硝酸盐给药方式多样（舌下、口服、经皮或静脉注射），但急性心衰患者的最常见给药途径是静脉注射，缺点是快速耐受和头痛。

对于大多数心衰患者，推荐联合使用三种药物（利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂），ACEI/ARB和β受体阻滞剂常一起使用。一旦达到正常血容量状态，院内患者即可应用β受体阻滞剂。

考虑到心室恢复及生存期延长的可能性，大多数心衰合并主动脉瓣狭窄患者可以接受瓣膜置换手术。

来源：Yasmine S. Ali. Fast Five Quiz: Test Your Knowledge on Key Aspects of Heart Failure. Medscape. March 21, 2018.

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