【进展】我国CCC注册研究发现：行PCI的高龄ACS患者，采用负荷剂量双抗需谨慎

近日，JAHA发表了我国一项基于真实世界数据的研究称，≥75岁、行经皮冠脉介入术（PCI）的ACS患者采用负荷剂量抗血小板药物，不但没有减少住院期间主要不良心血管事件（MACE），反而明显增高了住院期间大出血的风险。...

双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）患者最重要的治疗手段之一。相较于低龄人群，高龄ACS患者的缺血和出血风险更高。目前，高龄患者DAPT初始剂量的临床证据仍然不足。

近日，《美国心脏协会杂志》（JAHA）发表了我国一项基于真实世界数据的研究称，≥75岁、行经皮冠脉介入术（PCI）的ACS患者采用负荷剂量抗血小板药物，不但没有减少住院期间主要不良心血管事件（MACE），反而明显增高了住院期间大出血的风险。

研究设计

该分析基于我国真实世界注册研究，即中国心血管疾病医疗质量改善项目（Improving Care for Cardiovascular Disease in China Project: A Collaborative project of AHA and CSC，CCC项目），共计纳入全国145家医院中5887例≥75岁、行PCI并接受DAPT的ACS患者。

其中首次医疗接触24小时内接受DAPT非负荷剂量患者3293例，仅阿司匹林负荷剂量患者171例，仅P2Y12抑制剂负荷剂量患者526例，双负荷剂量患者1897例，比较住院期间（入院15天内）MACE与出血事件发生率。研究流程如图1所示。

抗血小板药物负荷剂量分别定义为：阿司匹林≥150 mg，氯吡格雷≥300 mg，替格瑞洛180 mg。为了降低混杂因素的影响，该研究采用了多因素Cox回归分析。为了进一步比较非负荷剂量和双负荷剂量两种用药策略的院内预后差异，该研究进一步使用了倾向性评分匹配的方法（1642例 vs. 1642例）。

双负荷剂量DAPT并未减少院内MACE

研究发现，无论是在全部人群，还是在倾向性评分匹配人群中，双负荷剂量抗血小板治疗组的MACE发生率和全因死亡率均较高（图2A、2B，图3）。

多因素Cox回归分析表明，在全人群中，与非负荷组相比，双负荷剂量组MACE风险升高66%（HR 1.66，95%CI 1.13~2.44，P=0.010）；倾向性评分匹配后，仍可观察到双负荷剂量组风险升高（HR 1.36，95%CI 0.88~2.11，P=0.168），虽然没有达到统计学意义。

双负荷剂量DAPT明显增加院内出血事件

该研究同时发现，无论是在全部人群，还是在倾向性评分匹配人群中，双负荷剂量组出血事件发生率明显升高（图2C、2B，图4）。

多因素Cox回归分析发现，在全部研究人群中，双负荷剂量组大出血风险是非负荷剂量组的两倍多（HR 2.34，95%CI 1.75~3.13，P＜0.001）；即使在倾向性评分匹配后的人群中，也仍能观察到两倍的大出血风险（HR 2.08，95%CI 1.47~2.93，P＜0.001）。

临床意义：负荷剂量DAPT用法遭质疑

在临床中20%左右ACS患者的年龄≥75岁，然而，目前高龄患者中抗血小板药物治疗的研究证据较少，甚至部分随机对照试验直接排除了这部分人群。

通过大样本的真实世界注册数据，该研究首次发现，≥75岁、行PCI的ACS患者采用首次负荷剂量抗血小板药物，在没有足够获益的同时可能面临更高的出血风险。这一结论可能为今后75岁以上人群的用药提供一些指导。当然，也期待随机对照试验能够进一步评估该结果。

该研究的临床意义在于，对于行PCI的高龄ACS患者，在采用抗血小板药物治疗时，应评估患者的出血和缺血风险，谨慎应用双负荷剂量的抗血小板药物。

有关CCC项目

中国心血管疾病医疗质量改善项目（Improving Care for Cardiovascular Disease in China: A Collaborative project of AHA and CSC，CCC项目）由中华医学会心血管病学分会（Chinese Society of Cardiology，CSC）和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）合作开展，北京市心肺血管疾病研究所负责实施的研究项目。

该项目于2014年9月正式启动，全国30个省市自治区150家三级医院参加。2017年7月，全国42家二级医院加入项目中。

该研究项目旨在中国推广AHA-Get With The Guidelines（GWTG）项目的经验，通过数据收集、分析评价、结果反馈和质量改善四部分组成的循环模式，促进中国心血管病医疗系统遵照指南的建议进行临床实践，以此改善对心血管病患者的医疗服务质量。

参考文献

Guanqi Zhao, Mengge Zhou, Changsheng Ma, et al. In-Hospital Outcomes of Dual Loading Antiplatelet Therapy in Patients 75 Years and Older With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: Findings From the CCC-ACS (Improving Care for Cardiovascular Disease in China-Acute Coronary Syndrome) Project. Journal of the American Heart Association, 2018, 7(7): doi:10.1161/jaha.117.008100.

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