荆全民：室间隔支侧支循环的通过策略与技巧

2018年6月23～24日，第三届逆向介入治疗CTO高峰论坛（RPR-CTO Summit 2018）在广州隆重举行。会议期间，来自沈阳军区总医院的荆全民教授，对室间隔支侧支循环的通过策略与技巧分享了其宝贵经验。...



良好的侧支循环对CTO手术成功至关重要，术中如何选择最佳侧支及如何顺利通过侧支循环是术者最为关心的问题。针对该问题，在近期举行的逆向介入治疗CTO高峰论坛上，来自沈阳军区总医院的荆全民教授，对室间隔支侧支循环的通过策略与技巧分享了其宝贵经验。



间隔支侧支通道

室间隔支包括右冠状动脉(RCA）与左前降支（LAD）之间的间隔支、左回旋支（LCX）与LAD之间的间隔支，是CTO病变逆向介入治疗最常用的通道。其中RCA与LAD之间的间隔支包括右室支经间隔支与前降支形成的侧支循环，锐缘支经间隔支与前降支形成的侧支循环，右冠状动脉后降支经间隔支与前降支形成的侧支循环。LCX与LAD之间的间隔支包括LCX优势时发出的间隔支侧支。

间隔支侧支通道的发现

临床医师应当对室间隔支侧支之间相互连接的关系非常熟悉，主动寻找间隔支逆向连接的可能。目前可以通过间隔支最佳造影体位发现已有的间隔支逆向连接，通过间隔支造影主动寻找不显影的间隔支连接，通过重建其他封闭血管恢复潜在的间隔支连接。间隔支通道的最佳显影体位为右前斜＋头位、右前斜30度、右前斜＋足位，这些显影体位可以明确发现间隔支的侧支通道，清晰显示间隔支的连续性和走行细节，所以患者RCA或LAD存在CTO时，必须对这三个体位进行对侧冠脉血管造影。

以一位回旋支血管CTO病变正向介入治疗未成功的患者为例，治疗失败2个月后，患者正足位造影发现同侧逆向血管来源不清晰，正头位可见侧支来源于对角支远端，侧支连接不好。医师考虑LCX优势血管后，选用间隔支体位——右前斜＋头位进行造影观察，发现了间隔支逆向通道，于是成功逆向开通了LCX血管。

另一位LAD、RCA双支CTO病变正向介入治疗均失败的患者，LAD正向闭塞段较短但成角度，再次正向介入难度大；逆向来源于锐缘支，通过难度大；计划先对RCA CTO进行介入治疗，但RCA逆向来自LCX心外膜，侧支循环并不理想。实际操作时，医师使正向导丝进入LAD闭塞前大间隔支，右前斜＋头位微导管造影发现间隔支连接，但走行成角不清晰，换用右前斜＋足位造影后，间隔支连接与走行显示的更加清晰，最终顺利通过逆向介入开通病变血管。

另一例同样是LAD、RCA双支CTO病变的患者，RCA向LAD提供了非常不理想的心外膜侧支，几乎不能用作LAD的逆向通道。实际操作时，完成RCA CTO病变介入治疗后，RCA到LAD的室间隔逆向连接出现，为LAD CTO的开放开通了潜在的间隔支通道。

间隔支侧支通道的通过

导丝进入间隔支侧支前，需要造影图像清晰的间隔支连接和走行路线；患者接受腔内造影前，必须回吸顺利，否则不可进行造影；导丝通过时，微导管腔内造影和体位的配合可以清晰显示间隔支走行，指导导丝选择和操作；必要时，导丝走行可将微导管退出间隔支以获得清晰的造影指导，从而精确操作导丝通过成角处；操作期间应注意，导丝需要轻柔旋转，不可强硬推送；Sion导丝不能通过迂曲成角时，可换用XT-R导丝精确塑型，同时耐心操作。

通过间隔支侧支通道时的困难

影响通过侧支的因素很多，其中侧支类型、直径、迂曲程度等都会影响治疗操作。比如，临床中出现过患者LAD CTO病变正向介入治疗失败后寻找间隔支之间连接时，微导管造影发现连接较好，但导丝不能前进，更换体位再造影后发现间隔支连接扭曲，最后导丝通过失败的案例。也有导丝surfing通过间隔支发现导丝只能进入远端血管，腔内造影发现间隔支进入成锐角，最后只能无奈放弃寻求其他通道的案例。

总　结

临床医师应该对每一例CTO患者手术资料充分了解，不做没有准备的手术。手术过程中，如果导丝通过有阻碍，不可强硬用力，否则会导致穿孔等严重并发症。通过间隔支侧支通道时，可以借助造影技术获得清晰的间隔支连接和走行路线，过程中，也许会遇到困难，但是随着经验的积累和技术的进步，手术成功率和效率会逐步提升。

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