无症状心肌缺血的诊治要点，这些内容要掌握！

《冠心病合理用药指南（第2 版）》详细介绍了SMI的定义，可能机制以及诊断，预防和治疗。...

无症状性心肌缺血（SMI）亦可称作“无痛性心肌缺血”或“隐匿性心肌缺血”，在临床上指有明确的客观证据证实发生了心肌缺血（如心肌血流灌注提示缺血、心肌代谢异常、心电图提示缺血、左室功能下降等），但患者未见明显胸痛或与心肌缺血相关的主观症状的临床表现。

《冠心病合理用药指南（第2 版）》详细介绍了SMI的定义，可能机制以及诊断，预防和治疗。以下主要为指南中关于SMI的诊断和治疗部分内容。

SMI的诊断　

SMI 以客观检查为主要诊断依据。动态心电图监测是较为方便可靠的诊断方法之一，可连续记录日常生活中的发作频度、持续时间、缺血程度，以及缺血与心律失常的关系。

其他方法例如心电图运动试验、多巴酚丁胺负荷试验、放射性核素心肌显像等亦可证实SMI 的存在。冠状动脉造影、冠状动脉血管内超声（IVUS）可确切地观察冠状动脉管腔和管壁的变化。动态心电图

动态心电图可监测心肌缺血在日常生活中的持续时间、频度、缺血程度、动态变化规律、与日常生活活动的关系等，是目前公认的用于监测SMI 的最简单而常用的方法。动态心电图还可观察心肌缺血时心电图改变出现在哪些导联，计算ST 段压低的程度（Σ ST）可初步估计冠状动脉病变的范围与程度。

动态心电图诊断SMI 的标准为：

① R 波为主的导联，J 点后80 毫秒ST 段水平型或下斜型下移≥ 0.1 mV，或上斜型下移≥ 0.2 mV，持续时间≥ 30 秒或≥ 30 次心跳；

②原有ST 段下移者应在原基础上再下移≥ 0.1 mV，持续时间≥ 30 秒或≥ 30 次心跳；

③若为ST 段抬高，则ST 段抬高应≥ 0 ～ 0.15 mV，持续时间≥ 30 秒或≥ 30 次心跳。心电图运动试验

心电图运动试验用于检测平时心电图正常而存在SMI 危险因素的人群。

心电图运动试验诊断心肌缺血的阳性标准为：

①运动中或运动后J 点后80 毫秒ST 段呈水平型或下斜型下移≥ 0.1 mV，或上斜型下移≥ 0.2 mV ；

②运动中或运动后J 点后60 毫秒ST 段呈水平型或弓背向上型抬高≥ 0.1 mV ；

③运动中或运动后出现收缩压下降≥ 10 mmHg，或出现室性奔马律，新的心尖部全收缩期杂音，或心率不升（＜ 120 次/ 分），且除外病态窦房结综合征或未停服β 受体阻滞剂者；

④ U 波倒置。

终止指征：

①在无病理性Q波导联ST 段抬高＞1.0 mm（V1 或aVR 除外）；

② 收缩压下降＞ 10mmHg 且伴有其他缺血证据；

③中度至重度心绞痛；

④中枢神经系统症状，如共济失调、眩晕、晕厥；

⑤低灌注体征，如发绀、面色苍白；

⑥持续性室性心动过速；

⑦检查心电图或收缩压在技术上发生困难；

⑧患者要求终止。单纯性期前收缩、新发生的轻度心绞痛等，不再作为绝对终止指标。

需要注意的是，部分患者检查过程中由于运动量不足，未达到目标心率而提前终止试验可能造成假阴性结果，需要进行鉴别。负荷超声心动图

目前，临床上较为常用的为多巴酚丁胺负荷超声心动图试验。

阳性标准为：

①出现2 个或新增2 个节段性室壁运动、室壁增厚率异常；

②心电图上出现ST 段压低≥ 0.2 mV，或出现严重的心律失常。

超声心肌造影的三维成像可显示梗死、缺血心肌的部位、面积、大小、局部心功能等，对心肌缺血的诊断有重要价值，进行心肌超声造影检查时，灌注正常的心肌组织呈现造影剂增强效应，缺血区域出现造影剂灌注缺损，二者形成明显的分界线，三维成像可以对灌注缺损区单独提取并进行立体显示，直观地了解灌注缺损区的空间分布。核素心肌灌注显像

核素心肌灌注显像常用的显像剂主要是99Tcm- 甲氧基异丁基异腈（99Tcm-MIBI）。局部心肌摄取核素的量与冠状动脉血流成正比。另外18F-FDG PET/CT 心肌代谢显像是用18F-FDG 测定心肌组织的糖代谢来评估患者的心肌活力，是目前公认的心肌活性测定的金标准。

其他检查措施还包括：冠状动脉钙化积分、多排螺旋CT、冠状动脉磁共振成像、冠状动脉造影等。

SMI的预防

对于SMI 患者，有效控制冠心病危险因素十分重要。严密监控糖尿病、高血压及高脂血症，戒烟酒、合理饮食等措施可预防SMI。临床医生应对SMI 患者定期随访，必要时可做心电图、冠状动脉CT 等，以指导其合理用药。

SMI的治疗

SMI 的治疗与有症状性心肌缺血治疗原则相同，包括药物治疗、介入治疗及外科手术。

治疗原则上包括扩张冠状动脉、抑制β 受体信号传导通路活性、减慢心率，减轻心肌细胞氧耗，降低血小板活性，降脂及保护血小板内皮功能等。

药物种类包括：硝酸酯类药物、β 受体阻滞剂、CCB、抗血小板药物及他汀类药物。

硝酸酯类药物可减少SMI 发生率及缺血发作的持续时间，β 受体阻滞剂和CCB 可减少缺血发作次数和持续时间，以减少缺血性心律失常的发生，进一步提高患者存活率；长期服用阿司匹林及他汀类调脂药物可将血脂控制在满意水平，保护血管内皮功能，稳定动脉粥样斑块并防止SMI 进一步恶化。中医理论中活血化瘀类的药物对于SMI 的症状控制具有一定的辅助作用。目前ASIST（the atenolol silent ischemia study）研究，TIBIT（total ischemia burden European trial）等临床试验均证实了β 受体阻滞剂、硝酸酯类药物、CCB 对于SMI 治疗有效，虽然目前尚未有研究证实上述药物治疗可改善SMI 患者的预后，但SMI与有症状的心肌缺血用药方案相同，该方案可有效改善心肌缺血的症状及预后，对于SMI 患者来说目前还应采用类似药物治疗，而对于已经发展为缺血性心肌病或出现心力衰竭症状的患者，应使用改善心力衰竭预后的药物。



以上内容摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（6）：1-130.

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