乔树宾：为什么总是右冠，导致右冠开口夹层的原因分析

冠脉夹层是一类严重威胁患者生命安全，但又不可避免的并发症，其中又以右冠开口夹层居多。面对冠脉夹层病变应如何处理，临床中又该如何预防此类并发症是广大临床医师常常思考的问题。...



冠脉夹层是一类严重威胁患者生命安全，但又高发的并发症，其中又以右冠开口夹层居多。面对冠脉夹层病变应如何处理，临床中又该如何预防此类并发症是广大临床医师常常思考的问题。近日举办的相关学术活动上，来自中国医学科学院阜外医院的乔树宾教授讲解了冠脉夹层病变的预防与处理策略。



冠脉开口夹层威胁患者生命

空军军医大学西京医院回顾8,000例造影PCI结果显示，医源性冠脉开口夹层共发生15例，其中右冠开口夹层为10例，在这10例右冠开口夹层中，2例存在开口原发病变，8例开口正常；6例使用5F造影共用导管，3例使用JR4造影导管，1例使用6F JR4指引导管；3例患者没有胸痛症状，7例患者有胸痛症状；其中3例夹层严重，出现血压下降及三度房室传导阻滞。

PCI导致的主动脉夹层发生率为0.02%~0.05%，Privank回顾了1992~2016年，共88例由PCI引起的医源性主动脉夹层，其中累及主动脉根部的为33%、升主动脉41%、弓部13%、降主动脉7%。其中右冠来源的占到76%，指引导管损伤占54%，球囊扩张引起的占24%，造影剂引起的占20%。而左主干夹层最为危险，国外专家回顾了51,000多例PCI，结果显示38例发生左主干夹层，其中局部左主干夹层为55.3%，没有血流动力学的改变；累及分叉的左主干夹层占42%；38%的左主干夹层患者发生血流动力学变化；2.6%的患者累及主动脉根部，全部发生血流动力学变化，全部死亡。

右冠开口夹层原因

发生右冠开口夹层的原因众多，首先，可能与患者的冠脉解剖结构有关，部分患者可能存在右冠开口起源异常、右冠开口狭窄、右冠开口位置偏高或偏低等情况。其次，术者因素需要引起临床医师的重视。尤其是年轻医师，对于导丝力的传导延迟预估不足，容易使导丝头端运动过快，伤到冠脉开口，所以临床医师在操控导丝到达指引导管根部时一定要加倍小心；此外，很多情况下容易发生导管导丝不同轴的情况，这时若造影剂推注剂量过高，且冠脉开口存在原发病变则极易导致全程夹层的出现，所以临床医师一定要重视造影剂推注环节；指引导管是引起右冠夹层的重要原因，Amplaz作为治疗复杂病变、右冠起源异常、CTO病变、弥漫长病变中最常用的指引导管也极易引发右冠夹层，临床医师特别容易忽视使用Amplaz时的力量传导，导致夹层的发生；所以临床医师一定要注意导管的操作，尤其是在处理右冠时要明确用力方向及导丝力量传导。

冠脉夹层的预防

右冠夹层产生的方式主要分为导管损伤窦底后往右冠开口方向撕裂，以及开口损伤后从窦底往上逆撕两种情况。临床中更重要的是预防夹层的发生，首先应根据患者解剖形态，分析患者冠脉起源情况，并根据分析结果选择合适的指引导管；其次，选择合适的指引导管后，都应该注意同轴的问题，明确导管及导丝的路径；第三，注意导管插入深度；第四，轻推造影剂；第五，在导丝到达病变部位后，指引导管适当离开右冠口。

冠脉夹层的处理

当出现冠脉夹层时，若导丝已进入真腔内，则尽可能保住这条生命线，只要导丝存在，患者就有活下去的可能。若导丝未进入冠脉内，便发生夹层，可换用较软的导丝去寻找真腔，或者使用IVUS引导导丝寻找真腔，但是在这个过程中不能反复造影，若反复造影则可能进一步扩大夹层。此外，也可尝试更换指引导管，由于指引导管的指向角度不同，所以可能有利于导丝寻找真腔。

在处理夹层时，有两种处理策略，一个是从夹层远端开始，往近端逐步置入支架；另一个是由近端开口处，逐步往远端置入支架。针对这个问题，临床医师要结合患者具体情况进行分析。其中最重要的是进行少量造影，并仔细阅片，明确夹层范围，再选择正确的方式进行处理。

当患者出现冠脉夹层后，若心率下降则要及时使用阿托品；若患者血压降低要及时使用多巴胺；必要时，及时使用IABP，维持患者血流动力学稳定。严重窦部夹层很有可能造成血流动力学的改变，这时要尽早请血管外科进行处理。若要进行保守治疗则一定要密切观察患者生命体征，观察病情变化，必要时复查CT。

总 　结

不论是造影还是PCI不可能完全杜绝右冠夹层的发生，但是在出现夹层的时候临床医师一定要保持冷静，及时寻找真腔，维持患者血流动力学稳定，若有导丝保留则保护好导丝。必要时请血管外科进行处理。

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