绿宝书丨冠心病不恰当用药（2）：用药前考虑适应证，用药后警惕副作用
导言：目前冠心病的治疗方案随着介入技术的长足进步而发生了巨大变化，经皮冠脉介入治疗（PCI）日益成为心内科医...
案例1. 警惕冠脉痉挛患者使用地尔硫卓后的副作用
患者，女，55岁，因"反复头昏、黑矇3年"入院。既往有慢性胆囊炎病史，否认高血压、糖尿病病史，家属代诉年轻时即有I度房室传导阻滞。
查体示两肺部（-），心率60次/分，剑突下、右侧季肋区、右侧麦氏点压痛（+）。血常规显示，血小板70×109/L，红细胞、白细胞及中性粒细胞正常。外院动态心电图（Holtor）提示，最长R-R间期为4.7秒。
入院诊断为病窦综合征，胆囊炎。
患者入院后予以抗炎、保护胃黏膜等治疗。一周后，腹部症状明显改善，无头昏、黑矇等症状。复查Holtor提示，最长R-R间期为2.9秒。肝胆胰脾彩超提示，胆囊壁毛糙。血常规恢复正常。拟第8天出院，院外密切随访观察。
但患者在第7日晚间出现腹部疼痛（抗炎药一直在使用），消化科、普外科会诊建议行胃镜检查、全消化道钡餐或结肠造影。考虑到患者有病窦综合征，首选无创性检查即全消化道钡餐，结果未见明显异常。但患者右侧麦氏点、脐周仍有压痛，再次抗炎一周左右。第15天、17天时，患者主诉胸部不适，予以心电图检查，两次结果均显示V4~V6导联T波倒置，与入院时心电图相比，改变明显。而造影却未见冠脉狭窄。
至此，考虑患者反复发作性胸部不适应为冠脉痉挛，予以地尔硫卓15 mg po qd，给药后第二天再次复查Holtor，结果显示大于3秒的窦性停搏有100余个，最长R-R间期为5.4秒。停用地尔硫卓观察一周后，再次复查Holtor，大于3秒的窦性停搏有300余个，最长R-R间期6.1秒。此时，腹部症状彻底消失，做好术前准备，与家属沟通后，最终安装心脏起搏器（DDD）。
经验教训
病窦综合症、II或III度房室传导阻滞且未安装起搏器及收缩压≤90 mmHg的患者发生冠脉痉挛时，禁忌使用地尔硫卓。
（病例提供者：wmw990556）
案例2. 不注意考虑是否需要加用他汀
患者，男性，56 岁，既往有高血压、2 型糖尿病及脑梗病史。
血常规显示，甘油三酯 1.6 mmol/L，总胆固醇 5.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.2 mmol/L。处方：依那普利 10 mg，每日一次；氨氯地平 5 mg，每日一次；二甲双胍 250 mg，每日三次；格列齐特 80 mg，每日两次。血压、血糖控制均达标。
经验总结
该患者合并多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防，还应考虑加用他汀及阿司匹林。尽管患者血脂均在正常值范围内，但因其同时伴有糖尿病，LDL-C水平应进一步降至 2.0 mmol/L 以下。
（病例提供者：刘畅）
案例3. 使用他汀时注意监测肝功能
患者，男性，65岁，因"反复阵发性胸痛5年，加重3天"入院。既往有高血压、糖尿病、高胆固醇血症病史，长期吸烟史，偶饮酒。
入院诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、高血压2级（极高危组）、2型糖尿病、高胆固醇血症。实验室检查显示患者肝肾功能正常、血常规正常。血脂：甘油三酯 2.3 mmol/L，总胆固醇 6.1 mmol/L，LDL-C 4.0 mmol/L。完善辅助检查后行冠脉造影及支架置入术，前降支近端及右冠中段各置入支架1枚。
术后服用双联抗血小板药物、降糖药、降压药及阿托伐他汀控制血脂。1个月后，逐渐出现食欲不振、乏力，自认为"胃病"，加服泮托拉唑片，口服半月未好转，症状加重，遂来我院就诊。查体示血压130/80 mmHg，心率62次/分，黄疸明显，急查肝功，显示总胆红素210 μmol/L，直接胆红素、间接胆红素均明显升高，谷丙转氨酶亦明显升高，诊断为肝功能衰竭，消化内科住院1个月，予以护肝、人工肝等治疗后，好转出院。
经验教训
1. 冠心病患者在做二级预防治疗时，常需使用他汀，绝大多数患者会出现轻微不良反应。许多医生对他汀致横纹肌溶解的副作用非常重视，但容易忽略其对肝功能的影响。
2. 对初始服用他汀的患者，前6周需定期复查肝肾功能，特别要嘱咐患者出现不适时，及时就诊。不要乱用药物，以免延误病情。
来源：张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社出版。
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编辑 刘明玉┆美编 高红果┆制版 刘明玉
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