SCC2019丨韩雅玲：解读2018稳定性冠心病诊治指南

 

稳定性冠心病（SCAD）是临床常见的冠心病类型之一，其发病率是心肌梗死的2倍，但其诊疗仍存在一些误区和不规范之处。2017年，中华医学会心血管病学分会和中国医师协会心血管内科医师分会组织专家对2007版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南进行了内容更新，新版稳定性冠心病诊断与治疗指南于2018年正式发布。4月12日下午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC2019）上，北部战区总医院韩雅玲院士对该新版指南的更新要点进行了详细解读。与急性冠脉综合征（ACS）相比，SCAD进展较慢，病情平稳，但对它的诊疗并未得到足够重视，仍存在一些误区，例如认为SCAD的管理和治疗已经成熟，二级预防即A、B、C、D、E，血运重建即按照PCI指南中SCAD血运重建策略执行即可。然而，现实的情况却是SCAD误诊、漏诊率高，患者生活质量较低，药物治疗不充分，二级预防措施应用不足，导致相当多的患者转为ACS，而且血运重建治疗策略不够规范，患者获益不明显，且医疗费用增加。

SCAD诊断及治疗滞后的原因包括以下方面：既往SCAD定义不明确，诊断流程不统一，临床医生对SCAD的评估手段不熟悉，治疗方法不够规范等，而我国上一版关于SACD的指南发表于2007年，已超过11年无相关指南发布，亟待新指南出版以指导临床实践。

中国SACD诊断与治疗指南更新自2017年7月启动，经过两次面审、两次函审，历时10个月，终于完稿，于2018年9月发表于《中华心血管病杂志》。新版指南凝聚了众多专家的智慧，参与撰写专家共83人，前版指南的主持专家高润霖院士给予了很多指导和帮助。新指南中所指的SCAD包括三种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS后稳定的病程阶段。以上三种情况有共同的发病机制和病理生理基础（心外膜冠状动脉粥样硬化造成的固定狭窄），临床症状稳定或无症状，在缺血治疗上有共同之处。不过，新指南所指的稳定性冠心病不包括冠脉痉挛引起心绞痛和微循环障碍引起心绞痛的情形。解读1：PTP用于诊断SCAD

新版指南首次对有胸痛症状的患者推荐使用临床验前概率（PTP）。根据性别、年龄（6段）、胸痛情况（3个等级）这三个简单参数，综合推断SCAD的PTP，评估罹患SCAD的临床可能性，如下图所示。冠心病的高概率因素为男性、高龄和典型心绞痛。

• PTP85%（高概率）：可确诊SCAD；对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者，应启动药物治疗或有创性检查及治疗。

解读2：强调运动负荷试验用于SCAD诊断

指南推荐的检查方法包括心电图、胸部X线、超声心动图、运动负荷心电图、运动或药物负荷影像（包括负荷超声心动图和核素心肌负荷显像）、冠状动脉CTA。

• 对有心绞痛症状及中低PTP（15%~65%）的疑诊SCAD患者，暂不服用抗缺血药物，建议首先行运动负荷心电图以明确诊断，除非患者不具备完成运动试验的能力，或心电图改变难以评估（如左右束支传导阻滞、预激综合征或心脏起搏器植入术后）（I，B）。

[list][*]对PTP为66%~85%或LVEF50%（I，A）；前降支近段直径狭窄>70%（I，A）；二支或三支冠状动脉直径狭窄>70%，且左室功能受损（LVEF左室10%）（I，B）；单支通畅冠状动脉直径狭窄>50%（I，C）；任一冠状动脉直径狭窄>70%，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳（I，A）。