责任认定案例-职工在施工现场摔倒致瘫，意外险赔不赔？

 

意外伤害保险合同是指投保人和保险人约定，在被保险人遭受意外事故并由此致残废或死亡时，由保险人依照约定向被保险人或者受益人给付保险金的保险合同。

所谓“意外事故”，是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件。所谓“外来”，是限定引起事故的原因出自外来的，而非内在的，其目的在于排除内发疾病所致事故。所谓“突然”，指事故原因出于突发而非长年积压而成，其目的在于排除自然原因发生的事故。所谓“非本意”，指事故的发生出于意料之外或不可预测，其目的在于排除因故意行为（自杀、自残）所致的伤害结果。保险公司承担意外伤害保险责任的前提是被保险人的伤害必须是由意外事故引发的。

在保险法中，近因原则是指确定保险事故与损害结果之间的因果关系，从而确定是否属于保险责任的重要原则。如果近因事故是属于被保风险，保险人应负赔偿责任；如果近因事故属于除外风险或未保风险，则保险人不负赔偿责任。

所谓“近因”是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效的原因。由单一原因引发的保险事故，单一原因就是近因；多种原因引发保险事故，起决定作用的原因为近因，其他原因则称为诱因。诱因和近因，两者互为关联，但有主次之分。诱因是导火索，而近因则是最终促成了事故发生的直接因素。

就本案而言，摔倒是诱因，而被保险人脑出血是事故发生的近因。由于张某投保的是建筑意外险，而脑出血并不是外来的事故，不属于意外事故，因此法院驳回张某要求保险公司赔付的诉讼请求，是有法律依据的。

虽然根据现行保险法，保险公司在本案中可以完全拒赔。如果仅仅将保险的近因作为保险的承保责任，而对诱因不予承保，是不合理的。如前所述，诱因既然是死亡结果的导火索，对事故的发生起诱发作用，保险人应当承担这部分意外事故引发的责任，不能将诱因这一偶然次要的原因完全排除在承保范围之外。

目前国外就有关于“比例责任”的立法，即在多种原因起作用的保险事故中，如果近因不属于保险责任，而诱因属于保险责任，保险公司也将承担诱因引起的部分责任。我国保险法应从利益平衡的角度对保险近因分析原则重新审视，顺应国际保险立法的潮流，对保险近因分析原则的运用有所突破，如在责任分配上规定“比例赔付”，才方显公平、合理性。