管家飞狐2016年5月中旬，浏阳市安监局的官方网站上公布了《浏阳市新沙花炮厂“3.2”火药爆炸事故...





管家飞狐

2016年5月中旬，浏阳市安监局的官方网站上公布了《浏阳市新沙花炮厂“3.2”火药爆炸事故调查报告》，这份调查报告之详尽、揭示的问题之具体都是在烟花行业所罕见的，值得每个烟花爆竹企业仔细研读。管家认为，公开发布这样一个详尽调查报告，透露了烟花行业监管理念的新变化：

1、不炜疾忌医，不闪烁其词，将事故的详细情况公之于众，这样将有利于让相关方面都从中获取教训。

2、分析和处理事故不再单纯以处理人为目的，不再“各打五十大板”，而是客观地分析各方责任，指明有责任的责任在哪里，没有责任的为什么没有责任。这样将有利于对安全事故原因做出正确判断，而不会被“全力规避责任”的心理干扰。

3、在认真分析的基础上，强调了事故中的主体责任缺失，而不再是只要发生事故就盲目追究领导责任，这样有利于企业安全生产中的主体责任意识，从根源上解决安全管理问题。

4、由于事故调查分析报告非常详尽具体，其他生产企业都能够清晰地看出这是一起严重违章操作引起的事故，而且知道怎样去避免类似事故发生，其教育意义非常大。管家相信，如果今后对每次安全事故都这样认真处理，那么烟花爆竹行业一定会越来越安全。

浏阳市新沙花炮厂“3·2”火药爆炸事故调查报告

2016年3月2日上午8时10分左右，浏阳市集里街道宏源村境内的浏阳市新沙花炮厂发生一起火药爆炸事故，造成2人死亡，部分工房设施及周边民房受损，直接经济损失240万元（事故罚款除外）。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和浏阳市人民政府《关于贯彻实施生产安全事故报告和调查处理条例有关事项的通知》（浏政函[2007]177号）的规定，成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、集里街道办事处组成的浏阳市人民政府新沙花炮厂“3·2”事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，由市安监局副局长蔺传球任组长，同时抽调了市内有关专家，组成事故调查技术组，进行了技术分析。调查组通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2016年3月2日上午8时10分左右

（二）事故发生单位：浏阳市新沙花炮厂

（三）事故发生地点：浏阳市新沙花炮厂85号电烘房

（四）事故类别：火药爆炸

（五）伤亡情况：2人死亡。（死者潘某，男，1971年6月出生，住湖南省浏阳市集里街道宏源村曹家组，亮珠线造粒工；死者邱某，男，1968年5月出生，住湖南省浏阳市集里街道宏源村曹家组，专职安全员。）

（六）直接经济损失：240万元

二、基本情况

（一）事故单位概况

浏阳市新沙花炮厂建于2004年6月，位于浏阳市集里街道宏源村境内，为普通合伙企业，主要负责人李某。该厂现有工房99栋，从业人员65人，年产值1800万元，生产组合烟花类（B、C）级。

（二）持证情况

1．2015年12月31日，经省安监局换发《安全生产许可证》（编号：（湘）YH安许证字[201５]010821）许可范围：烟花类：组合烟花类（B、C）级、喷花类（B、C、Ｄ）级，有效期至2018年12月30日。

2．2016年3月4日，取得浏阳市市场和质量监督管理局换发的《营业执照》，社会信用代码：91430181712118330G。

3．主要负责人李某于2015年5月9日至15日参加了主要负责人安全教育培训，考核合格；专职安全员潘某2015年4月10日取得长沙市安监局颁发的安全管理人员资格证书，证号为：15043100100759；

4．死者潘某余系厂内亮珠线造粒职工，于2014年5月27日取得长沙市安监局颁发的特种作业人员安全作业资格证，证号为：43011300027488。死者邱某为该厂专职安全员，于2015年8月参加了安全管理人员安全教育培训，考核合格，并于2016年3月2日取得长沙市安监局颁发的安全管理人员资格证书，证号为：430123196805199051.

（三）企业安全管理情况

浏阳市新沙花炮厂成立了专门的安全管理机构，由主要负责人李某担任安全领导小组组长，专职安全员潘某任副组长，负责日常安全管理工作，专职安全员邱某及其他各线的车间主任、兼职安全员为成员。通过调查发现，新沙花炮厂在安全管理方面存在如下不足：一是部分台账记录不齐，如机械设备维修检测保养登记台账仅记录到2015年6月10日；安全隐患排查治理台账对2016年2月24日发现36号存药洞散硝满地的安全隐患未采取有效安全处置措施。二是专职安全员潘某安全检查记录日志记录不详，仅记录到2015年12月26日，且对隐患处置不到位，对潘某余违规在烘房收集包装亮珠药物隐患未采取有效措施予以及时消除；三是主要负责人李某无安全管理记录资料；四是安全教育培训记录缺失，考核资料不全；未按规定认真组织员工进行安全教育培训和应急救援演练活动。五是该厂视频监控系统无人值守登记，未定时监控。企业未认真落实安全生产主体责任，未严格执行企业内部安全检查管理制度，未认真落实自查自纠和隐患排查等。

（四）部门监管情况

浏阳市集里街道办事处于2015年12月由原太平桥镇和集里街道办事处合并组成，成立了以王海为主任的安全生产委员会，并明确副主任朱海峰主管安全生产工作。集里安监站现有安监员12人，负责辖区内98家三大高危行业和203家工矿商贸企业的安全监管工作，工作任务重，以计划执法和专项执法相结合开展执法工作，近段时间对事故单位的检查执法人员为龙某、张某。安监站针对本辖区安全生产工作进行了的安排和部署，并采取了一些强有力的措施，对企业每月进行了一次安全检查，并在2015年10月和2016年2月对事故单位进行了两次计划执法。基本上按要求进行了监管，但未能进一步全面督促企业落实主体责任。浏阳市烟花爆竹监察大队第五联监组因需督查三个乡镇街道办事处及所辖200余家企业安全工作，事发前已将该厂列为专项执法检查对象。

（五）事故现场基本情况

事故现场位于浏阳市新沙花炮厂亮珠线，自西向东依次为82#晒坪、83#包装间、84#电控室、85#电烘房／散热间、86#包装间，86#工房南向过运输道依次为87#包装中转、88#工具间、89#值班室, 82#-85#座北朝南、86#-89#座东朝西。

事故中心点位于第85#设计为电烘房／散热间（空气能电烘房），面积30平米，限药量500公斤，定员1人，为一栋两间，砖混结构，有上圈梁，一间为风机室，一间为烘干／散热。该工房全部倒塌，原前墙基脚处有一不规则长方形炸坑，长230cm、宽175cm、深50cm。在烘房内（西墙）脚，距隔墙130cm处有一沉降点，地面龟裂长60cm、宽40cm。烘房后靠山体有大量砖头，有铁质构件嵌入其中，扒开砖头，可辨认为电瓶车的车箱车架。烘房前防护屏障通道被砖头和垮塌的防爆土堤泥土堵塞，通道间焙房前5米处，可见电瓶车传动轴。通道上倒塌的砖头与混凝土结合体上有一肢解且被高温灼烫的人体左下肢。

84#电控室，向内垮塌，覆盖在电动烘烤加热机上面，入口左侧门柱倒塌，右侧门柱震裂松动，未倒塌。83#包装间呈半倒塌状，右侧墙体较为完整，后侧墙体部分倒塌，左侧墙体全部倒塌，木质屋顶塌落斜靠在墙体上。屋内无炸坑。82#晒坪／凉棚，面积112平米，钢柱结构彩钢瓦棚建筑，棚内有126篾盘亮珠未引燃。86#包装间向内垮塌，地面未见炸坑。83#、84#、86#、87#、88#、89#等工房均为砖、石灰砂浆、空斗砖墙。

（六）药物检验情况

引发爆炸的药物为红光亮珠，由碳酸锶、高氯酸钾、铝镁合金粉、乙烯、树脂、漆片、甲醇（酒精）制成，2016年3月7日经湖南烟花爆竹产品质量监督检验中心对此批次亮珠药物检验，检验结论为氯酸盐定性合格，摩擦感度为0，撞击感度为14%，所检项目符合ＧＢ１０６３１－２０１３标准要求。

（七）烘房亮珠药物操作规程及限量

1.事故工房为85号电烘房。企业制定有《电焙房操作规程》，其中第2条为：非本烘房职工严禁入内，工作时只限一人操作。第７条为：药物达标出烘，严禁就地散热，就地成箱，就地堆放，就地推运。应严格按出烘-散热-包装-中转-入库程序进行，将亮珠药物依次搬至散热间进行散热，再依照限药量搬至包装间包装或成箱。

2.85号工房限药量500公斤，实际存放亮珠药物416公斤。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

经事故调查组调查和调取企业视频监控资料，事故发生经过为: 该厂造粒线春节后复工仅27日、28日生产两天。27日自8时上班到下午下班潘运送亮珠11次，共计51箱，每箱重量不等，运到85号烘房门前后，将其中的22箱摊在篾盘内，29箱（装干亮珠的塑料）拆分成若干箱，送入烘房。28日全天烘房门未开启，29日13：22分，潘某余将烘房门打开，3月1日8：18分又将门关闭。3月2日7：50分潘开着电瓶车停靠在烘房门前，打开烘房门，从烘房内将一箱箱亮珠搬出堆码在门口，稍后，邱某到达烘房前，随即将车开走，返回后从车上卸下一台秤。接下来，潘某余约每隔32秒从烘房往外搬一箱亮珠到门口，至事故发生时，已搬出26箱（其中4箱装入车上，20箱分4墩，每墩5层一字排开堆码，1箱独立紧挨右前方，另1箱在台秤上）。

视频资料具体情况为：7:50:00，该厂生产亮珠线职工潘某余驾驶电瓶车到达85号电烘房门口。7:50:12，潘某余打开85号电烘房大门，7:50:22，潘某余到电瓶车上拿毛巾拍打衣服上的药尘，7:50:36，潘某余进入 85号电烘房内，7:51:13，开始将烘房内的分散在各个盆中的亮珠汇总到塑料盆收集盛满。7:52:06，潘某余从85号烘房内送出4个空塑料盆，送出1盆亮珠，邱某来到85号烘房门口，倒退驾驶电瓶车到83号包装间拿电子称，8:02:08，邱某驾驶电瓶车将电子称运送至85号电烘房门口。8:02:30，85号烘房门口地面已堆放有17盆亮珠，8:02:40，潘某余从烘房内出来寻找扫把，邱某也同时帮忙寻找扫把，8:05:33，85号烘房门口地面已堆放有20盆亮珠（每盆亮珠重16公斤），邱从85号工房防爆堤外拿来一只扫把放到烘房门口，8:05:45，邱到84号电控室寻找记录亮珠重量的纸笔，潘继续在85号烘房内收集亮珠成箱。8:08:10，邱找到记录的纸笔，开始记录数据，书写亮珠规格纸牌，潘开始用电子称称亮珠重量，第一称称了4盆亮珠。8:08:15，潘将称好的亮珠从电子称上搬至电瓶车厢板上，邱开始将写好的亮珠规格纸牌放入亮珠盆中，此时，85号烘房门口地面堆放有20盆亮珠，电瓶车上堆放有4盆亮珠，共有24盆亮珠。8:08:56，潘回到烘房内继续收集亮珠到盆中，邱继续写亮珠规格纸牌放入其它亮珠盆中。8:10:16，潘将85号工房外的第26盆亮珠放到电子称上（此时电子称上共有2盆亮珠，烘房外共有亮珠416公斤），返回烘房内时顺手拿了一个塑料盆进入房内收集亮珠。8:10:39，潘正在烘房内收集亮珠入盆，邱正站在烘房门口写亮珠规格纸牌（未接触亮珠药物）时，爆炸发生。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，正在厂区办公室的主要负责人李某打电话向集里街道办事处报告了事故情况。并马上带领厂内管理干部前往现场应急救援。集里街道办事处及安监、公安部门接到事故报告后，立即组织救援人员进行应急救援和善后处理，控制事故现场，疏散闲杂人员，消除安全隐患。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

经事故技术分析组认定：浏阳市新沙花炮厂爆炸事故发生的原因是由于潘某余在干燥的电烘房内频繁走动，不断聚集了人体静电，未及时消除，在向塑料箱倾倒亮珠时身体部位触及亮珠、药尘，人体静电放电遇到非导静电塑料形成了短路，即放出火花，引燃药物，发生爆炸。

（二）事故间接原因

1．浏阳市新沙花炮厂企业主体责任落实不到位。隐患排查治理不力，没有认真落实安全管理制度。未及时发现并制止潘正余在８５号烘房内收集包装亮珠药物和超人员作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定。

2.企业安全设备设施不完善。没有按要求安装好防静电设备设施，没有制订防静电相关制度和措施要求，没有督促从业人员在作业时主动消除静电；视频监控系统无值守记录，未发挥作用。

3.企业三级教育培训不到位。未认真组织职工学习有关规章制度和操作规程，未能让职工真正掌握安全知识和安全技能。

4．企业安全管理人员未认真执行安全管理制度和教育培训制度。未认真督促职工遵守操作规程，未及时发现和制止职工违章违规行为。

5.职工安全意识淡薄，违反操作规程，违规在烘房内超限员收集亮珠药物成箱，且未及时采取措施消除静电，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。

6．当地街道办事处及监管执法人员未能全面、严格督促企业落实安全生产主体责任。

（三）事故性质：综合调查分析认定此次事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1．潘某余，事故直接责任人。安全意识不强，违章作业，未认真遵守安全管理制度，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责。

2．邱某，专职安全员。未认真履行安全管理职责，对职工潘某余违规在烘房收集亮珠成箱的行为未予及时制止，且违规超限员协助其收集亮珠，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责。

3．潘某，专职安全员。未认真履行安全管理职责，安全管理不到位，且安全管理记录填写不规范，对本单位存在的管理人员、职工违章作业等安全隐患未予及时处置，对此次事故负有安全管理责任，建议由安监部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（三）项的规定对其给予警告，并处罚款伍仟元。

4．李某，主要负责人。未认真依法履行安全管理职责，对此次事故负有重要领导责任；建议由安监部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款第（一）项的规定对其处罚款一万元。

5．浏阳市新沙花炮厂，事故责任单位。该厂视频监控系统无人值守登记，未发挥视频监控的作用。企业主体责任落实不到位，安全管理制度落实不到位，导致事故发生。建议由安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对该厂处以罚款四十九万元。

6．龙某、张某，安监执法人员。未能全面、严格要求新沙花炮厂落实安全生产主体责任，根据《浏阳市安全生产责任追究和行政问责办法》相关规定，建议由集里街道办事处对龙某、张某分别给予政纪处分。

7.浏阳市烟花爆竹监察大队联监五组、集里安监站，监管执法部门。联监五组对集里安监站监管执法工作督促、指导不力。集里安监站未严格要求本站执法人员及时督促企业落实主体责任。根据《浏阳市安全生产责任追究和行政问责办法》相关规定，建议由市安监局对浏阳市烟花爆竹监察大队联监五组和集里安监站进行通报批评问责。

8.浏阳市集里街道办事处，未认真落实属地监管责任，未能严格要求相关部门全面督促企业落实主体责任。依据《浏阳市安全生产责任追究和行政问责办法》等有关规定，建议由浏阳市安全生产委员会对其予以通报批评。

六、防范措施

1．浏阳市新沙花炮厂应认真落实企业安全主体责任，切实整改存在的安全隐患；应加强安全管理制度的落实，对管理人员及职工违章作业等事故隐患必须采取有效整改措施；建立健全安全管理制度，特别是加强对隐患进行排查治理；加大安全教育培训工作力度，强化全员的安全意识，预防事故发生。

2．浏阳市集里街道办事处应强化落实属地监管责任，加强对本辖区安全生产工作的安排和部署，督促监管执法人员加大执法力度，采取有效措施，积极组织相关部门督促企业落实主体责任，消除安全隐患。

3.应加强对烟花爆竹行业造粒线职工的教育培训。由安全监督管理部门组织全市造粒线职工进行一次专门的安全技能和安全知识轮训。

4.应加强烟花爆竹行业防静电的工作和措施。督促企业依法依规配备合格的防静电设备设施，为涉药工序职工配备合格的防静电防护用品。

“3·2”事故调查组

2016年3月11日

（来源：浏阳市安监局官网）

（注：笔者已将有关当事人的名字隐去）

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