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20 年广东省普通高校本科插班生体格检查表
准考证号:
姓名
性别出生
年 月 日
半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
文化程度
民族
职业
婚否籍贯
现住所及 通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
眼科
裸眼视力
右
矫正视力
右 矫正度数:
医师意见
(签字)
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左(签字)
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左 矫正度数:
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码: 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别:
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
耳鼻喉科
听力右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭:正常□ 异常□
牙齿:正常□ 异常□
口吃:否□ 是□
口腔异常
外科
身高: 厘米体重: 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□
面部: 正常□ 异常□
颈部:正常□ 异常□
脊柱: 正常□ 异常□
四肢:正常□ 异常□
关节: 正常□ 异常□
外科异常
内科
血压
收缩压: kpa舒张压: kpa
医 师 意 见
签字
签字
发育情况
良好□ 差□
神经系统
正常□ 异常□呼吸系统
正常□ 异常□心脏及血管
正常□ 异常□肝
正常□ 异常□脾
正常□ 异常□胸部透视
正常□ 异常□胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶:正常□ 异常□医 师 意 见
签字
肝功能异常:
体检结论
体检医院意见
复审意见
备注
注:1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。
3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。
体检日期:二О一 年 月 日
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