2017年昭通市城乡居民基本医疗保险待遇有重大变革，转发周知。

待遇项目:参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在协议定点医疗机构就医，确因病情需要的以下医疗待遇项目纳入城乡...





待遇项目:参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在协议定点医疗机构就医，确因病情需要的以下医疗待遇项目纳入城乡居民基本医疗保险支付范围：门诊待遇，包括：普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊；住院医疗待遇；生育医疗待遇；大病保险待遇；特殊困难人员医疗待遇。

最高支付限额:在一个自然年度内，基本医疗保险基金门诊每人最高支付限额为500元，住院（含特殊病门诊）每人最高支付限额为15万元，大病保险最高支付限额为30万元。

城乡居民基本医疗保险基金不予支付的范围如下：

（一）超出规定目录范围的药品费、诊疗项目、医用耗材范围规定支付的诊疗费及耗材费。（二）非参保人员的医药费用; 中断缴费的参保人员在待遇封锁期间发生的医药费用。（三）医疗事故、工伤等第三方责任有明确赔偿对象的；酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、斗殴而发生的医药费用。（四）与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费和与诊断不符的药品费用。（五）非病理性原因导致的流产、引产、结扎等计划生育手术费用，试管婴儿费用，保胎费用。（六）病人诊治（门诊或住院）期间产生的非医疗性费用：如手术病人的安全保险费、陪护费、担架费、水电费、空调费、取暖费、出诊费、交通费、急救车费、资料费和生活消耗品费用等。（七）各类美容、整容、整形、矫形（小儿麻痹、先天性髋关节脱位除外）手术产生的费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、对眼、斜眼、平疣、面膜洁齿、染发、治疗白发；口吃、狐臭、安装假肢、假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、透目全成术、义眼安装、镶牙、打耳眼等费用；正畸等不影响正常生理功能的矫形费用。（八）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种例行体检费，各类保健、预防服药、接种、中风预测、健康预测等费用，围产期保健费，司法医疗鉴定费；劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。（九）各种自用的按摩、理疗器及磁疗用品费用。如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等；各种自用的诊疗材料和器具费用。如胃托、注射器、体温表、助听器、健脑器、肾托、护膝带、摆睾带、疝气带、药枕、药垫袋等。（十）各种疫苗类生物制品，如：狂犬、乙肝、流感、百日咳等.（十一）各类保健品。（十二）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院次日起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。（十三）用于科研、临床验证的各种检查治疗及药品的一切费用。（十四）各类会议所提供医疗服务的医药费。（十五）出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用。（十六）在统筹区内非协议定点医疗机构、统筹区外民营医疗机构（各类专家、专科、专病门诊部、分院、诊所、诊疗中心）就诊的一切费用（急诊抢救72小时内发生的医疗费用除外）。（十七）次年3月31日后仍未报销的医疗费（十八）未经卫计、财政和物价主管部门批准，市医疗保险经办机构未确认的医院自定项目，新开展的检查治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用。（十九）统筹区内国家公立三级综合医疗机构除中医门诊外发生的普通门诊费用；统筹区外民营医疗机构及国家公立三级医疗机构发生的普通门诊费用。（二十）民营医疗机构、药店发生的慢性病、特殊病门诊费用。（二十一）传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用，按有关规定处理。

门诊医疗待遇

1.普通门急诊（1）门急诊费。每人每年门诊限额为500元，乡、村两级协议定点医疗机构普通门诊(含门急诊)医药费（除中医门诊医药费）医保基金支付50%，中医门诊医药费医保基金支付70%；县区级协议定点医疗机构普通门诊(含门急诊)医药费（除中医门诊医药费）医保基金支付25%，中医门诊医药费医保基金支付60%；市级专科医疗机构及中医综合医疗机构普通门诊（含门急诊）医药费（除中医门诊医药费）医保基金支付25%，中医门诊医药费医保基金支付50%。

（2）一般诊疗费。实施基本药物零差率销售的乡、村级医疗卫生机构一般诊疗费按《云南省物价局 云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费〔2014〕 114号）执行：门诊一般检查（含门诊挂号、检查、门急诊留观诊查、药事服务）为每人次6元（个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元）；门诊简单诊疗（含门诊挂号、检查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射）为每人次7元（个人支付1元，统筹基金支付6元）；门诊复杂诊疗（含门诊挂号、检查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液）为每人次9元（个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元）。其他医疗机构就医的一般诊疗费不予支付。（3）门诊支付限额。城乡居民门诊医疗费用统筹支付实行每日限额管理。乡、村两级协议定点医疗机构门诊（除中医门诊外）统筹基金每日最高报销限额为25元，中医门诊（仅限于中药饮片及中医诊疗项目）统筹基金每日最高报销限额为40元；县区级协议定点医疗机构门诊（除中医门诊外）统筹基金每日最高报销限额为15元，中医门诊统筹基金每日最高报销限额为50元；市级专科医疗机构和中医综合医疗机构普通门诊（除中医门诊外）统筹基金每日最高报销限额为25元，中医门诊统筹基金每日最高限额为60元。（4）中医医疗机构以外的各类协议定点医疗机构开展中医治疗的，仅限于中医科产生的中药饮片及中医诊疗项目费用可按上述中医门诊待遇相关规定报销，其余科室产生的中医相关费用按普通门诊待遇相关规定执行。

2.急诊抢救 参保患者发生危急重症的，72小时内发生的不间断急诊抢救医疗费（不受就医地医疗机构性质限制），按照普通住院待遇标准报销。具体办法按《云南省人力资源和社会保障厅关于印发 的通知》（云人社发〔2012〕268号）文件执行。

3.慢性病门诊 慢性病病种共13种，病种及支付项目包括：（1）慢性肾炎（肾病综合症），支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；（2）冠心病，支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；（3）糖尿病，支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；（4）原发或继发性高血压II~III期，支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；（5）甲状腺机能亢进（减退），支付项目：化验费及药物治疗费；（6）癫痫，支付项目：检查费及药物治疗费；（7）支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘），支付项目：检查费及药物治疗费；（8）慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿、肺心病），支付项目：检查费及药物治疗费；（9）心力衰竭，支付项目：检查费及药物治疗费；（10）脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症），支付项目：检查费及药物治疗费；（11）活动性结核病，支付项目：检查费及药物治疗费；（12）慢性活动性肝炎，支付项目：化验费及药物治疗费；（13）类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎），支付项目：检查费及药物治疗费.参保人员在政府举办的乡级及以上协议定点公立医疗机构发生规定范围内的慢性病门诊医疗费，每年一次起付金为150元，在规定年度限额内，乡级统筹基金支付70%，县区级统筹基金支付60%，市级、省级及省外统筹基金支付50%，每次带药量不超过6个月，慢性病门诊医疗费不纳入年度普通门诊和住院费用最高支付限额累计。

4.特殊病门诊.特殊病病种共12种，病种及支付项目包括：（1）恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）,支付项目：放化疗、检查费、药费及治疗费等；（2）慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗），支付项目：化验费、检查费、血液及腹膜透析治疗；（3）器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植），支付项目：术后抗排异治疗；（4）系统性红斑狼疮，支付项目：化验费、药费及治疗费；（5）再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血），支付项目：化验费及药费；（6）精神分裂症及双相情感障碍症，支付项目：化验费及药费；（7）帕金森氏病，支付项目：药费及治疗费；（8）血友病,支付项目：化验费及药费；（9）儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症），支付项目：检查费、化验费及药费；（10）小儿脑瘫，支付项目：药费及治疗费；（11）重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病），支付项目：药费及治疗费；（12）儿童免疫缺陷病，支付项目：检查费、药费及治疗费。参保人员在政府举办的乡级及以上协议定点公立医疗机构发生规定范围内的特殊病门诊医疗费由统筹基金按比例支付。在一个自然年度内，慢性肾功能衰竭、精神分裂症及双相情感障碍症不设起付金，支付比例为90%，其余病种每年一次起付金为1200元，支付比例统一为70%，每次带药量不超过3个月。在一个自然年度内，特殊病门诊起付金单独计算，特殊病门诊医疗费用与住院费用合并计算封顶线，年度最高支付限额按基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行.城乡居民基本医疗保险慢性病和特殊病门诊管理办法另行制定。

5.大学生门诊待遇.参保大学生在学校医务室就医，报销比例为70%；在其他协议定点医疗机构就医的，按相应报销比例进行支付。

住院医疗待遇

1.起付标准和报销比例:参保人员在协议定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用由统筹基金按比例支付，乡级医疗机构的起付标准为150元，支付比例90%，中药饮片及中医诊疗项目支付比例95%。县级医疗机构（除中医医疗机构外）的起付标准为400元，支付比例80%，中医医疗机构起付标准为300元，支付比例80%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例90%。市级医疗机构（除中医医疗机构、精神类专科医疗机构外）的起付标准为800元，支付比例55%；中医医疗机构起付标准为400元，支付比例55%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例65%；精神类专科医疗机构起付标准为400元，支付比例为55%，其中治疗精神病的医疗费用，支付比例为70%。省级及省外医疗机构的起付标准为1200元，支付比例50%。

中医医疗机构以外的各类协议定点医疗机构开展中医治疗的，仅限于中医科产生的中药饮片及中医诊疗项目费用可按上述中医住院待遇相关规定报销，其余科室产生的中医相关费用按普通住院待遇相关规定执行。精神类专科医疗机构以外的市级协议定点医疗机构开展精神病治疗的，仅限于精神专科治疗精神病产生的医疗费用可按上述精神病报销待遇执行。

在市级、省级和省外医疗机构就医的，符合转诊转院的按上述比例支付，不符合转诊转院规定的支付比例下调10个百分点。一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。

2.带药量规定.普通住院，出院结算时一次性带药量不超过7日。

3.分级诊疗.在一次连续住院治疗过程中，下级医院转上级医院的住院起付标准应补差；上级医院转下级医院的不再收取住院起付标准费用。

4.尿毒症和精神病（1）尿毒症。尿毒症患者门诊和住院透析治疗实行定额包干，三级医院全年72000元（每月6000元），二级医院全年66000元（每月5500元），一级医院腹膜透析或其他医疗机构血液透析全年60000元（每月5000元）。（2）重性精神病。急性期，每年限享受一个周期住院治疗，时间为45天，不收取住院起付金，住院治疗实行包干方式，包干费用为：三级医院7500元，二级医院6500元，一级医院5500元，其中医保基金支付90%，个人自付10%。非急性期重性精神病及其他精神病参保患者按照上述精神病治疗住院待遇标准报销。尿毒症和重性精神病包干的具体办法按《昭通市卫生局 昭通市人力资源和社会保障局 昭通市民政局转发做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（昭卫发〔2013〕143号）文件规定执行。

5. 重大疾病.重大疾病为：儿童白血病（0-14岁）、儿童先天性心脏病（0-14岁）、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂，其主要治疗方法符合政策规定的，可享受重大疾病住院待遇。重大疾病住院待遇管理办法另行制定。

6.“光明工程”.“光明工程”为“白内障复明手术”。患有白内障的城乡居民参保人施行复明手术，原则上采取“小切口白内障摘除加国产人工晶体植入术”，按照1800元/例限价报销，采用超声乳化技术和进口晶体应征得患者同意，超出费用由患者自付。

7.大学生住院待遇.参保大学生符合医疗保险报销范围内的住院医疗费用，起付标准按普通住院起付标准减半执行，报销比例在同级别医疗机构普通居民报销比例基础上提高10%，最高不能超过95%，大病保险费用不设封顶线，报销比例不足90%的，由大病保险基金补足90%。

8.大病保险.城乡居民基本医疗保险个人合规自付费用达到大病保险起付线以上的，在限额范围内由城乡居民大病保险按规定支付。

9.其他情形.居住地位于多省交界处的参保人，需到附近省份所属县、乡公立医疗机构就医的，经参保地医保经办机构根据参保人员及就医医院情况提出申请报市医疗保险经办机构批准后，其发生的符合医疗保险政策范围内的住院费用按照统筹区内同级别医疗机构普通住院待遇报销。

生育医疗待遇

1.参保人员住院分娩发生的医疗费用，统筹区内协议定点医院医疗费用实行定额包干和定额支付。在统筹区内县乡级协议定点医疗机构生育费用实行定额包干，免费生育，医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担，除伴有规定的并发症外，顺产包干1500元，剖宫产包干支付：县级2400元、乡级1800元，市级及以上定额支付：顺产2000元、剖宫产3000元。

参加城乡居民医疗保险的女性参保人员从怀孕开始到生育期间，在协议定点医疗机构生育或流产，小于4个月病理性流产的，按800元/例包干支付，大于4个月且小于7个月病理性流产的，按照1200元/例包干支付，大于7个月生育或病理性流产的按顺产待遇报销，伴有以下规定并发症的按普通疾病住院报销，报销比例提高10%，最高不超过95%。

规定并发症有：异位妊娠（宫外孕），妊娠高血压综合征，各种原因引起的产前、产中或产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染。

2.医保基金对统筹区内非协议定点医疗机构和统筹区外民营医疗机构住院分娩的费用不予支付。

3.生育包干费用不纳入年度最高支付限额累计。

特殊困难人员医疗待遇

1.人员范围.城市“三无”人员（城市非农业户籍的无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、扶养、抚养义务人，或者其法定赡养、扶养、抚养义务人无赡养、扶养、抚养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人），农村五保供养对象参保人员，重点优抚对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾的参保人员及建档立卡的贫困参保人员。

2.门诊待遇.对特殊困难人员在实施基本药物零差率销售的乡、村级医疗卫生机构就诊，实行先诊疗后付费的办法，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付。在其他医疗机构就诊的一般诊疗费按相关规定执行。

3.住院待遇.特殊困难人员乡镇卫生院住院不设起付金，合规医疗费用全额纳入报销；在县级协议定点医疗机构住院以及符合分级诊疗、按照转诊转院规定在市级、省级、省外医疗机构就医的，在现有报销比例基础上提高5个百分点。

4.大病待遇.特殊困难人员大病保险的起付线减半，年度支付限额提高50%。

大病保险待遇

1.参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受城乡居民大病保险规定的相关待遇。

2.城乡居民基本医疗保险个人合规自付费用达到大病保险起付线以上的，在限额范围内由城乡居民大病保险按规定支付，合规医疗费用实行分段报销。具体起付线、支付标准和年度支付限额等办法另行规定。

跨年度费用报销

2017年1月1日之前发生的医疗费用（含基本医疗保险和大病保险）按整合前原城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗保险政策报销，从2017年1月1日起发生的医疗费用按本通知的待遇政策执行；跨年度住院的参保人，已交起付金的不再按现行政策收取起付金。

本《通知》自2017年1月1日起执行。



（素材来源：恒康医疗集团官方微信号，如需咨询可以通过恒康公众号咨询，也可以到大关维芳医院、大关恒康精神病医院、大关博南医院、鲁甸恒康医院、盐津恒康医院咨询）

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