贾绍斌：ACS合并血小板减少症患者的处理策略

ACS合并血小板减少的患者接受血运重建及抗血小板治疗的安全性仍不明确。2018年5月5日，在遵义召开的第十三届心血管病诊疗指南解读及规范化诊疗培训学术会议暨中华医学会杂志社指南与进展巡讲（心血管）会上，...



ACS合并血小板减少的患者接受血运重建及抗血小板治疗的安全性仍不明确。在近期召开的相关学术会议上，来自宁夏医科大学总医院心脏中心、宁夏心血管病研究所的贾绍斌教授分享了ACS合并血小板减少症患者的处理策略。

血小板减少症

血小板减少症（thrombocytopinia，TP）被定义为基线血小板计数＜150×109/L，分类如下：轻度为100×109/L≤血小板计数＜150×109/L；中度为50×109/L≤血小板计数＜100×109/L；重度为血小板计数＜50×109/L。

合并血小板减少的ACS患者临床上并不罕见，每1000例给予GPIs的患者平均增加10～20例血小板减少症（血小板＜100×109/L），其中6～7例严重的血小板减少症（血小板＜50×109/L）。抗栓治疗是预防ACS患者血栓事件的基石，ACS合并血小板计数低的患者进行合理的抗血小板干预至关重要。

TP的流行病学特点

ACS患者发生血小板减少症的患病率和发病率在不同报告中不尽相同。有研究报道血小板减少症患者约占ACS患者的5％，但是约13％的ACS患者会发生血小板减少症。糖尿病、肾功能不全、心脏衰竭和既往心血管疾病患者更易发生血小板减少症。但目前没有相应的指南和共识给出明确指导意见。

ACS合并TP对预后的影响

2015年发表于Canadian Journal of Cardiology 的一项大规模随机试验，分析了10,603例NSTEMI和STEMI患者，分析TP对PCI术后的影响。研究结果显示，基线血小板减少是1年死亡率（HR：1.97；95％CI：1.41-2.76；P ＝ 0.01）的独立预测因子；基线血小板减少是缺血性靶病变血运重建（HR：1.41；95％CI：1.07-1.85；P ＝ 0.03）的独立预测因子；基线血小板减少是主要不良心血管事件（HR：1.42；95％CI：1.18-1.71；P ＝ 0.009）的独立预测因子。

血小板计数每降低10％不但增加死亡率（校正OR：1.39；95％CI：1.33-1.46）和出血风险（校正OR：1.89；95％CI：1.83-1.95）。住院死亡率和出血风险与血小板减少症的严重程度直接相关，甚至轻度血小板减少（血小板计数100～149 × 109/L）也会增加死亡（OR：2.01；95％CI：1.69-2.38）和出血风险（校正OR：3.76；95％CI：3.43-4.12）。

相关荟萃分析显示，ACS患者中出现TP是短期死亡的独立预测指标（OR：5.58；95％CI：3.63-8.57），是长期死亡的独立预测指标（OR：3.45；95％CI：2.35-5.07）。除此之外，ACS患者中出血TP是短期出血的独立预测指标（OR：6.93；95％CI：5.13-9.38）。

ACS合并TP与临床预后的关系

血小板减少症直接引起出血和输血率增高，而出血与输血是ACS患者发生缺血、死亡等不良事件风险增加的明确预测因子。抗栓治疗中并发肝素诱导血小板减少症（HIT）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的患者易发生冠状动脉血栓，进而引起缺血、心肌梗死和死亡。

低血小板计数患者抗血小板治疗的临床推荐

如果ACS患者血小板计数＜100×109/L且＞60×109/L，需谨慎评估DAPT的安全性。低出血风险患者可首选氯吡格雷联合阿司匹林治疗，高出血风险患者可考虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗，避免使用替格瑞洛；如果ACS患者血小板计数＜60×109/L且＞30×109/L，建议使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免使用替格瑞洛。

如果ACS患者血小板计数＜30×109/L建议停用所有抗血小板药物，并避免行PCI；如果ACS患者血小板计数短期下降超过30×109/L，不建议继续抗血小板治疗，应积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的安全性。

合并TP的ACS患者抗栓原则

有研究表明，对于合并TP的ACS患者，PCI及术前、术后抗血小板药物治疗是有效的，但应将药物剂量调整至最低有效剂量，避免相互作用药物的使用。但对于不同年龄、不同基础疾病、不同病情程度及不同病程阶段的患者而言，抗血小板治疗的时间、强度和风险存在巨大差异，应充分评估缺血与出血风险，个性化制定抗栓方案。同时合并消化道溃疡等出血高风险的TP患者应该尽量避免联合抗血小板治疗，或减少双联抗血小板治疗的时间，并同时考虑尽早服用质子泵抑制剂（PPI）等药物预防出血发生。

总　结

临床上ACS患者处理中出现TP者发生率不低，且是导致ACS近远期预后不良的独立危险因素。一旦发现TP，应及时查找原因并避免医源性TP的进一步加重。根据临床患者合并症（DM、CKD等）、平衡缺血（GRACE积分）和出血（CRUSADE 积分或DAPT积分）风险、血小板计数和功能测定等综合考虑制定抗栓药物的使用方案。目前没有相应的指南和共识给出明确指导意见，因此，临床医师积累经验并个性化制定抗栓策略至关重要。

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