TCT 2018 支架内血栓依然是痛点——两项最新BVS研究虽达到非劣效性标准但远非曙光

三位专家从国内外介入心脏病学的现状出发，畅谈TCT 30年来从科学研究、器械研发到临床实践的推动作用，并结合心血管介入目前存在的主要问题，分析了相关需求和解决策略。...





作者 天津医科大学总医院心内科 刘文楠 胡汉

当地时间9月25日，在美国圣迭戈举行的2018年经导管心血管治疗学术会议（TCT 2018）上，TCT大会主席Gregg W. Stone教授和来自荷兰鹿特丹Maasstad医院的Pieter C. Smits博士先后报告了两项关于生物可吸收支架（BVS）的重磅研究：ABSORB IV研究1年随访结果及COMPARE ABSORB研究1年随访结果。这两项研究均是对比第一代生物可吸收药物洗脱支架（Absorb BVS）及钴铬合金依维莫司药物洗脱支架Xience（EES）的治疗效果。

ABSORB IV研究是一项前瞻性、随机对照、单盲研究，共计纳入美国、加拿大、德国、澳大利亚和新加坡的147个中心2604名患者。由于在前期的ABSORB III研究中发现BVS靶病变治疗失败和支架内血栓发生率显著增高，可能与血管选择、操作技术等因素有关；同时纳入研究的病种未包含近期心肌梗死的患者，可能导致BVS的优势未能体现。因此在ABSORB IV研究中纳入的患者病种范围更大（包括稳定型缺血性心脏病、NSTE-ACS和发病时间大于72小时的STEMI），同时对优化的BVS植入技术（PSP）的遵循度更高。

在2017年TCT大会上公布了ABSORB IV研究的30天随访结果，表明BVS组和EES组30天靶血管失败率（主要终点）分别为4.9%（64/1288）vs. 3.7%（48/1303），达到非劣效性检验标准（后验概率的非劣效性为97.5%）。同时与EES组相比，BVS支架内血栓的发生率有增加趋势（0.6% vs. 0.2%，P=0.06）。两项次要终点：1. 一年靶血管失败率BVS为7.6%，EES为6.3%，达到非劣效检验标准（P=0.006）（Figure 1）；2. 一年内再发心绞痛/心绞痛等同症状BVS为21.2%，EES为21.3%，达到非劣效检验标准（P=0.0008），但未达到优效性检验标准（P=0.86）（Figure 2）。

Figure 1

靶血管失败率



Figure 2

再发心绞痛/心绞痛等同症状



需要注意的是尽管两组间支架内血栓的发生率无显著性差异，但BVS组有增高趋势（BVS 0.7% vs. EES为0.3%，P=0.16）（Figure 3）。

Figure 3

支架内血栓的发生率



同时公布一年随访的COMPARE ABSORB研究是一项研究者启动、前瞻性、单盲、多中心随机对照试验。研究计划对比BVS与EES在再狭窄高危患者（糖尿病、多血管病变）或复杂de-novo病变（＞28mm长病变、RVD 2.25~2.75mm的小血管、单支架策略的分叉病变或CTO）患者中的有效性。研究的主要终点为一年靶病变失败（非劣效检验）；次要终点为术后1~5年靶病变失败（优效性检验，Landmark analysis）以及5年后的靶病变失败（优效性检验）。研究计划纳入2100名受试者（Figure 4），但研究执行过程中受到ABSORB III研究结果的影响，对研究策略做了调整：1. 小血管病变最小RVD限制由2.25mm上调至2.5mm；2. 次要终点Landmark analysis时间调整为3~7年；3. 对BVS组术后双抗时间建议延长为36个月。研究最终纳入1,670名患者，1:1随机分组（Figure 5-6）。基线情况基本匹配，BVS组长病变及小血管病变比例低于EES组。试验开始之初即严格遵循PSP策略。

Figure 4

原始试验设计



Figure 5-6

研究流程

一年随访结果表明BVS靶病变失败率（TLF）不劣于EES（5.1% vs. 4.2%，P＜0.001）（Figure 7），但进一步分析表明BVS组靶血管心肌梗死风险显著高于EES（4.0% vs. 2.1%，P=0.02）（Figure 8），BVS组支架内血栓风险同样显著增高（2.0% vs. 0.6%，P=0.01）（Figure 9）。

Figure 7

靶血管失败率



Figure 8

靶血管心肌梗死发生率



Figure 9

支架内血栓发生率



进一步的数据挖掘显示BVS支架内血栓患者中有56%的支架内血栓发生在小于2.75mm的小血管，只有1例与停用双抗有关，76%的血栓发生在术后10天内。

天津医科大学总医院心内科高玉霞主任：近年来，生物可吸收支架成为研究热点，被称为第4 次介入革命；近年来的病理学研究表明，支架内新生动脉粥样硬化斑块破裂是支架内晚期管腔丢失、冠心病血运重建晚期失败的重要机制。支架完成早期支撑血管的使命后完全被降解吸收，使血管恢复到自然的生理状态，无疑是优于金属异物永久留存的更好方法，这是生物可吸收支架在治疗理念上的革命。然而作为第一代生物可吸收支架BVS，前期研究表明靶血管失败和支架内血栓风险显著高于EES。推测其原因可能与可吸收支架厚度（154um）、通过性、扩展性不理想有关，导致BVS膨胀贴壁不良；同时晚期（3年左右完全降解）BVS的降解同样可能导致晚期血栓的形成。这一结论同样在ABSORB IV研究和COMPARE ABSORB研究中得以体现：器械成功率、通过性、即刻效果方面BVS较EES具有显著的劣势。

因此，在随后的研究中不断通过植入技术的优化和改进来弥补BVS物理特性上的劣势。即严格执行PSP原则：充分的预扩张（球囊：参考血管直径≥1:1）、选择合适大小的血管（≥2.5mm，2.75mm以下建议IVUS或者OCT）以及优化后扩张（非顺应性球囊，≥18atm，大于支架直径0.5mm）；同时推荐BVS植入患者采用更长时间的双联抗血小板治疗（36个月）。因此，ABSORB IV研究和COMPARE ABSORB研究的成功应该被看做BVS与优化植入技术共同的成功。

值得我们注意的是：尽管两项研究中均采用了PSP策略，BVS的支架内血栓风险都显著高于EES。这一结果让我们更加期待更薄、物理性能更加出色的新一代BVS，进一步改善患者的预后，同时降低BVS植入的技术难度，造福广大患者。而随着更长时间的随访，BVS在治疗理念上的优势可能会逐渐体现：COMPARE ABSORB研究设计了3-7年的Landmark analysis以及更长期的优效性比较，让我们拭目以待。

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