你是我的眼——腹腔镜胃肠手术扶镜手感悟AME《腹腔镜胃肠手术笔记》连载004_【AME科研时间】

编者按：《腹腔镜胃肠手术笔记》不仅是一本书，更是一本图册，一个录像集。本书荟萃了一线临床工作者在腹腔镜胃肠手...

编者按：《腹腔镜胃肠手术笔记》不仅是一本书，更是一本图册，一个录像集。本书荟萃了一线临床工作者在腹腔镜胃肠手术过程中的见解与感悟；分享、总结了40余位优秀外科医生经过反复思考与探索后的手术经验与技巧；独家录制了21个讲座视频、40个精彩手术录像，"面对面"释疑解惑，真实展现手术细节。秉承一贯「欲穷千里目，快乐搞学术」的理念，「AME 科研时间」平台定期推出该书的连载，敬请关注。

腹腔镜根据镜头不同将其分为0°镜、30°镜。30°镜能通过转动光纤，提供多角度广视野的手术画面(图1)，有利于手术术野的暴露，增加手术安全性，为大多数医院所采用。

图1 0°腹腔镜与30°腹腔镜

腹腔镜手术过程中缺乏触觉，对视觉的要求更高，所以提供一个稳定、清晰、显露清楚的手术画面，并能与术者默契配合是一名扶镜手的必备条件。一名合格的扶镜手应善于从手术过程中不断体会、总结。

1 稳定

手术过程中应保持手术画面的稳定性，将操作部位置于画面中间，避免频繁的快速平移或转动导致画面抖动，而造成术者视觉疲劳，这就要求扶镜手在理解手术的基础上，提前判断术者下一步的操作意图，可多倾向于术者操作的前进方向(图2)，精准、平缓地平移和进退镜，让术者感觉画面没有大的变动。

图2 视野中央

2 清晰

术前需要对腹腔镜进行调试，包括白平衡、焦距、光源亮度、光圈、擦拭镜头等。镜头起雾和镜头污染是常见的导致手术画面不清晰的原因。

镜头起雾是因为腹腔镜镜头温度低于腹腔内温度，使腹腔内雾气在镜头表面凝聚成小液滴，导致画面模糊。目前，大多数医院多采用沾有碘伏的纱布擦拭镜头，一方面能清洁镜头表面污物，另一方面碘伏能形成一层透明保护膜，降低表面张力，大大削弱雾气附着于镜头的能力。但是，当镜头靠近超声刀或电刀等产热器械时，由于温度差明显，其防雾效果仍不理想。于是，部分医院采用热盐水浸泡腹腔镜的方法降低镜头与腹腔内的温度差，从而达到防雾的效果。热盐水温度一般在60~70 ℃左右，首次浸泡时间稍长，之后术中浸泡仅需数秒钟即可，泡完热水的镜头用干净纱布擦拭后迅速置入腹腔内，防止镜头冷却。术中若镜头污染后出现紧急情况，而手术又不允许中断时，可在脏器或网膜上擦拭，镜头与组织要完全接触，力度适中，镜头在组织上停留的时间要短，待处理完紧急情况后再取出并擦拭腹腔镜，但应慎用此方法，因为这可能导致画面更加模糊不清。若画面中仍有1/4的画面清晰，则应将操作部位置

于画面清晰部分的中央。擦拭镜子或泡镜子的时间与术者更换器械时机同步能节省手术时间。

镜头污染多数是由于在狭小空间(如骶前、直肠侧壁)操作或镜头距离手术区太近，特别是对水肿、出血的部位或脂肪组织操作时，超声刀水雾和组织碎片、血液等飞溅所造成。在超声刀激发时镜头向后退，远离但不偏离手术区，超声刀一次切割或凝固结束后再靠近手术区，能有效避免镜头污染。镜头进入Trocar是另一个容易导致镜头污染的因素，由于腹腔与大气的压力差，腹腔内气压将Trocar内液滴、组织碎片等带出Trocar，喷射到镜头表面造成镜头污染，同时Trocar防漏气阀门污染也容易导致镜头污染(图3)，所以在镜子进入Trocar前应清洁Trocar，防止腹腔镜尚未进入腹腔即模糊不清，浪费手术时间。

图3 Trocar污染

3 显露

扶镜手应该利用30°镜，为术者提供一个良好的术野，既要充分暴露手术操作区域，又要巧妙避开术者操作器械，避免腹腔镜与术者器械相互“打架”。

发挥30°镜的优势，首先需要充分理解30°腹腔镜的结构。30°腹腔镜由腹腔镜底座和光纤组成，共有四个平面一个深度(图4)，即30°光纤转动的360°平面、镜身的旋转的90°平面、镜身的摆左和摆右360°平面、镜身抬高和压低的90°平面四个平面以及镜身的进和退一个深度。

图4 腹腔镜四个平面一个深度

底座如同人的身体(图5)，术程中底座摆平，使观察角度符合开腹习惯，即无论术中体位如何变化，都应该使腹腔脏器处于平卧位时的状态，使镜身底座平面与术野平面平行或使镜身底座纵轴(即镜身尾部)与术野平面垂直，患者左侧卧位时底座也应向左旋转，旋转角度与体位变换角度大致相同，右侧卧位亦然。手术过程中可以借用腹腔内器官作为参照物，如上腹部手术使肝脏、胰腺保持水平(图6)，下腹部手术使子宫、膀胱位于十二点钟方向(图7)，游离肠系膜下动静脉要保证腹主动脉水平(图8)，游离右半结肠血管要使肠系膜上静脉垂直(图9)，不同手术平面过渡需适当旋转腹腔镜底座。

图5 通过转动身体使与身体不平行的图像平行

图6 上腹部水平

图7 下腹水平

图8 腹主动脉水平

图9 右半结肠血管平面

镜身的进和退能调整达到最佳视野，镜身前进视野变小而局部画面放大，镜身后退视野变大而局部画面缩小。大多数情况下保持中距视野，即看清楚操作部位及周围解剖结构；当进行精细化操作或危险区域操作时，应给予近距视野，以看清局部解剖结构为主；当辨认方位或寻找物品时，应给予远距视野，即大视野。摆左、摆右和抬高、压低能配合光纤转动使操作部位于视野中间。

转动光纤能为30°腹腔镜提供另外一个平面。转动光纤30°镜面如人的面部转动，光纤则如人的辫子向相反方向转动，而所观察术野不会颠倒，如光纤逐渐向左转，画面渐向右上看，光纤旋转180°时则向上前看，俗称“看天花板”，这在低位直肠癌根治中分离骶前韧带时尤为重要，同样右转则渐向左上看。

那么什么时候需要转动30°镜呢？首先，转动30°镜必须满足能观察到手术操作部位和操作器械工作部位，手术中有时因为操作空间受限制、观察角度不佳或Trocar位置不理想等而无法完全观察到手术部位或只能观察到操作器械尾部，盲目操作，这容易导致误损伤，特别是在裸化血管时容易导致出血。通过转动光纤，变换观察角度能够使这一情况得到改善。其次，转动30°镜能提供更佳的手术观察角度，手术中很多扶镜手虽能将手术部位暴露于视野中，却因为仅从某一侧面观察术区，无法让术者清晰辨认周围和后方的组织结构，调整光纤角度，配合镜身摆动，使观察角度尽量垂直于手术操作部位可获得更好的视野，分辨术区周围结构，避免损伤。再次，转动30°镜能补充镜身大角度摆动的缺陷，有时操作部位改变而镜身摆动超过扶镜手的控制范围或在体外与术者器械干扰时，转动30°镜能减少摆动角度，镜身和光纤不是相互独立的两部分，通常光纤的转动多需要配合镜身的变化。

4 配合

一台手术的完成需要术者、镜手和护理的相互配合，作为一名扶镜手除了需要掌握扶镜的基本原则，还需要去理解每一个手术，了解手术的步骤和术者的习惯，提前预判术者意图，为术者提供最舒适的术野。团队默契的配合，才能使手术更加精品化和艺术化。

扶镜不单纯是一项体力工作，更多的是一项实操性的技术活，只有通过不断的实践和总结才能够真正掌握30°腹腔镜的扶镜技巧，为手术增色添彩。

5 声明

作者宣称没有利益冲突。

作者|王俊江、郑佳彬，广东省人民医院普外科胃肠专业组

下期预告：《腹腔镜胃肠手术笔记》将在本平台定期连载，下周将继续为您介绍基础篇的内容之《现代能量外科：基础能量vs.智慧能量》，敬请期待！

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