祛湿利水经典方剂五苓散
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导读
让人难忘的误诊经历口渴是缺水吗？本文罗大伦博士临床示教，原来口渴也许是体内的水湿太重了，水蓄膀胱气化不利导致的，由此及彼，本文以五苓散敲开经方之门，见证中医的魅力。
每个学习中医的人，都会有开错方子的时候，我自己也有过，这样的经历让人难以忘记。
在我还在读书学习中医的时候，那是很多年前了，有一次在一个中医门诊，遇到一个农村妇女，患了一个奇怪的病，就是口渴，想喝水，据她丈夫说，她每天要拿着暖瓶，不断地喝，要喝好多的水，但是仍然口渴，这个病她找了很多医院检查，并且吃了很多药，都没有效果。
当时我和大家一起给她诊了脉，然后看舌头，是厚厚的一层白苔，非常厚，但是当时我对舌诊还毫不精通（现在知道这是怎么回事儿了，当时理解不深），心中感觉奇怪后，还是从症状开始分析了，就很自信地对大家分析：当然，口渴就是津液大亏了，一定是阴虚，要滋阴！
结果，和大家商量，就以我为主开了三副滋阴的方子。然后，这位妇女抓了药，就走了。几天后回来，说基本没有什么效果，还是这样口渴，每天喝几暖瓶的水。
当时我们觉得可能是药力不够，于是，又开了三副滋阴的方子。结果，还是没有效果。我傻眼了，觉得此病没有那么简单，束手无策，后来听说她要去北京看望孩子，就告诉她，到北京找名医吧。
这件事，在我的头脑中一直放了这么多年，这是一直非常愧疚的地方，自己还没有什么把握，就开出了方子，这是自己学问不深，并因此而耽误人，有的时候，想起来，觉得如果要再次遇到这位农村妇女，我一定要向人家鞠躬道歉。
后来，自己读书多了，知道这样的情况，并不是阴虚，而是体内的水湿太重了，水湿蓄积在膀胱，导致气化不利，这会导致整个疏布水液的系统出了问题，所以身体还是处于缺水的状态，此时是局部水很多，但是另外的部分缺水，所以会口渴，但是喝的水会很快尿出。
这个时候，要用张仲景的利水的方剂来调理，比如著名的五苓散。
这样的患者，后来我遇到了几例，让我觉得安慰的是，我后来都正确的处理了这个问题。比如，有位中年妇女，口渴，不断喝水，小便多，自己形容如同直肠子，喝了就尿，每天要两暖瓶的水，但是还是口渴。做过检查，曾经怀疑脑部有肿瘤，后来经过检查证明没有。
我看到这位妇女的时候，就觉得时光倒流，觉得这是很早以前，自己在学校时遇到的那个病例又出现了，我心里想，这次，我不能再犯错误了。
哪位高人讲的来着，人不能在同样的地方跌倒。
于是我仔细观察，这位妇女的舌苔，就是厚腻的一层，满布于整个舌体，而且舌苔上面还都是唾液。这种舌象，就是体内水湿重的表现。
于是，我开了五苓散加味，三副药以后，这位妇女开始喝水量减少，后来又加服了几副，就基本恢复了正常。所有的人都大吃一惊，原来认为这个病怎么也该是个很危险的病吧，原来这么快就恢复了。这，就是经方的魅力。
再后来，还有几个病例，比如有位老婆婆，她的儿媳妇向我求诊，也是这样的毛病，每天不断地喝水，同时还身上怕冷，穿的衣服比别人多好几件，舌象也是白苔满布，于是我也是用了五苓散加味，后来也是没有多少副药患者就基本痊愈，我把这个医案写进了《这才是中医》这本书里面的最后一部分。
还有一些奇怪的患者，比如，每年的一个固定的时期，一定会发烧，低烧，这样的我也遇到过几例，反复低烧，有经过几年都是这样的，最后我分析也是水蓄膀胱，气化不利，也用的是五苓散，结果也迅速痊愈了。
所以，书不能不多看，张仲景先辈们殚精竭虑思考出来的身体调理奥秘，我们不能不多专研，否则会对自己的身体不了解的。
那么，这个五苓散里面到底蕴含着什么道理呢？
原来，五苓散的组成是：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝，大家可以看到，我们之前讲过的苓桂术甘汤里面，除了炙甘草，其他的三味药都在里面，茯苓祛湿，白术补脾，桂枝温阳化气。同时，张仲景还增加了猪苓、泽泻两味药。
这里面，意味深长，说道很多。
猪苓和泽泻都是泻膀胱经和肾经的水湿的，那么，这就意味着，当我们更加确定，水湿的问题主要集中出现在膀胱时，我们可以用五苓散，它的用药部位更加集中一些，我们管这叫中医的靶向治疗。
在《伤寒论》里面，这个方子治疗的症状包括：小便不利、消渴、微热、渴欲饮水水入则吐等。
大家一般对这个方子的解释是，五苓散治疗太阳表邪未解，内传太阳膀胱腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦，而成太阳经腑同病。估计大家看这个会很晕，都是术语，我下面就用图画的形式，来给大家做个比喻。
比如，有条大河，这是我们的母亲河，我们在河的中间，修了一个水库，水库负责分出很多水利工程，这些水利工程把一部分水送到广大的农田，一部分水排放到下游，这是一个水利系统，比作我们的人体，就可以把这个水库当做是膀胱。
在中医里面，膀胱的概念和西医的不一样，中医里面的膀胱，是一个水液汇集的地方，在肾气的蒸动下，把水液或者输布到全身，或者排泄出体外，但是都是在肾气的蒸动下完成的。西医的膀胱基本就是一个储存尿液的地方。
现在，我们体内的阳气不足了，结果气化的功能减弱了，不能把水输布全身，或者排出体外了，结果水液聚集在了膀胱。这好比一个水库，被冻住了，没法把水送到农田了。
此时会出现什么情况？农田里面没有水啊，于是就向河的上游打电话，告诉多放些水过来吧，于是，上面就开始增加了水量，希望灌溉田地。
但是，这些水，到了水库，发现这里都是冰了，没有分水的功能了，于是越河道而去，直奔下游，迅速地流到了海里，田地还是没有得到灌溉，于是还是告急，更加缺水，于是上游就要求加水量，结果流到海里的更多。
这在人体也是如此，水蓄膀胱，寒凝于此，无法气化，身体没有得到灌溉，于是就告急，于是我们就不断地喝水，可是，喝进来以后，膀胱不起作用，水直接被排出，身体还是缺水，无奈，仍然告急。看到了吧，这就是为什么这种患者不断地喝水，却仍然口渴的缘故。
同时，还会出现的问题是，因为水库被冻住了，因此很多水并没有完全直接排出体外，有的还流窜到身体的各个位置，成为不正常的水，这会引起很多问题。
此时，流出去的水少了，因此小便的量就有了问题，这叫小便不利，总是有，但是每次尿量不多，这和前面尿崩症的尿量极大不同，尿崩症是喝多少尿多少。而尿量减少这是小便不利。没有完全尿出去，水就会在体内乱窜。
我们再想象一个图画，人体好比是一个苏州园林里面的奇石，里面是空的，外表有很多孔窍，当水从上面注入的时候，按理是可以从下面的孔窍流出的，这就好比是从人体的小便排出，现在我们把奇石的下面冻住，让下面的孔窍堵住，那么会出现什么情况呢？水会从上面的各个孔窍冒出来。
在人体也是这样，有很多医案可以证明，五苓散可以治疗很多因为水湿泛滥引起的孔窍的疾病。
五苓散治疗假性近视
比如，曾有医生用五苓散治疗假性近视，就是看到患者舌苔厚腻，渴欲饮水，于是开五苓散，十五副药以后，患者视力明显改善。
五苓散治疗耳鸣
还有医生用五苓散治疗耳鸣，也是因为水湿引起的类型的，这个患者用过很多的泻火的药，或者补肾的药，都没有效果，于是用五苓散，六副药以后，患者痊愈。
我也用五苓散治疗过这样的患者，患者的主要耳鸣，我看到她舌苔满布，明显是有水湿，因此考虑不管她到底是什么病，先去水湿，然后再看还有哪里失调，再调理。于是开了五苓散加味，结果几副药以后，耳鸣消失。这也让我再次领悟了中医的道理，中医非常相信人体自身的修复能力，中医有可能都不去区分患者到底患的是什么病，只是去除患者身体内部的问题，然后，让患者的身体自己来恢复。
五苓散来治疗癫痫
还有医生用五苓散来治疗癫痫，这个病张仲景在《金匮要略》里面就说过，用五苓散来治疗，后世的医生也进行了实践，发现张仲景说的很对，部分因为水湿重导致的癫痫，用这种去水湿的方法，就能取得很好的效果，因为脑为清阳之府，如果水湿重了，会有各种问题。当然，癫痫还有其他证型的，需要辩证处理。
五苓散用来治疗水湿
此外，五苓散还用来治疗水湿严重导致的眩晕、呕吐、发热、汗出等等疾病。中医的原则是：无论你患的是什么病（病的名字是无穷无尽的，我们追逐病名，永远都没有穷尽），我们只是看是什么引起的你这个疾病，如果是水湿引起的，我们就去除水湿，然后，你自己的身体就会尽力恢复的。
这在中医里面有个名词，叫“异病同治”，意思是：尽管病名不同，但是如果引起的病因是一样的，那么我们就去除这个病因，而疾病也就被清除了。
我并不是要让大家都成为经方家，我们学习的，是张仲景的方子里面的养生道理，张仲景的方子，给我们描述了水湿在体内时如何为患的，我们应该如何把它们变成正常的水，让我们的身体健康。
所以，五苓散和苓桂术甘汤等很有启发意义，还有在阳虚重的时候用的真武汤，都是张仲景的治疗水湿的系列方，据说在《伊尹汤液》里面，有著名的火剂和水剂（水齐），这是当时著名的方子，刘渡舟老先生分析，五苓散、苓桂术甘汤等方子就是著名的水剂，他认为，看《伤寒论》，一定要把水、火两个方面把握了，才能有所收获。
我现在在给大家调理身体的时候，因为遇到的大多数人都有水湿的问题，所以我会先把水湿给去掉，否则下一步的调理就会受到影响，比如有人直接用滋补的方法，结果湿气和滋补的中药混合在了一起，越补越乱。
但是，五苓散是中药方剂，大家不要拿来就用，需要找附近的医生，分析自己的体质，然后由医生开个方子，切记。
延伸阅读：五苓散新解
名 称：五苓散。
方剂组成：猪苓3一4钱 茯苓3一5钱 白术 2一3钱 泽泻3一4钱 桂枝1.5--3钱 水煎服。
源流发展：本方为汉代张仲景所拟，见于《伤寒论》及《金匮要略》(公元219年)。原来的治证主要有两大类，一是太阳病发汗后微热、脉浮、渴欲饮水(或饮而吐出)、小便不利，二是痰饮，脐下有动悸，吐涎沫而头眩。按张氏著作又载有泽泻汤(泽泻、白术)治心下有支饮，苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)治心下有痰饮、胸胁支满、目眩。从药物组成和用途来着，五苓散可视为上述两方的合剂。后人在应用上扩大了适应症范围，用于治疗瞿乱、泄泻失水。《医方集解》认为本方有利水泻热作用，可通治诸湿水肿。许多医家还以五苓散为基础，随证加减，制成新方，如四苓散、胃苓汤等，均为有效的衍变方。
性能效用：本方性味甘淡，微温，功能以渗利水湿为主，属利水法湿剂范畴。方中化湿、利湿、燥湿的药物都有，全方具有健脾渗湿、温化膀胱，通利水道的功能，还可以透解表邪，除烦消渴，故前人亦有认为属表里双解剂。应当指出，本方虽有消渴效能，但所消之渴是指那些由于水蓄下焦，既不能上输津液，又不能从下而排出，饮多而口仍渴，小便不利。这与消渴症(糖尿病属消渴症范畴)的饮多、渴多、小便多的见证不同。
方义分析：前人说。“诸湿胀满皆属于脾”、“祛湿必利水”等，本方针对水湿内停、口渴欲饮、小便不利而设，旨在化湿利水，故从脾肾二经取药。以甘淡的茯苓、猪苓淡渗利水，白术苦温燥脾湿而和胃，泽泻甘寒入肾而利尿，桂枝辛温暖膀胱而通水道(化气而行水)。从配伍上看，茯苓配猪苓、泽泻，加强利水作用;茯苓配白术，实脾利水；桂枝配茯苓，温化水饮、通阳利水。前人有认为桂在五苓散中的作用主要是暖肾而通利水道，主张用肉桂。其实桂枝和肉桂的挥发油都含桂皮醛，具有扩张血管而促进血液循环的作用，都有助于利尿，故两者都可选用，如有表证及呕吐等症状，宜用桂枝；如腹痛，泄泻明显者，或体质偏于虚寒者，则用肉桂。
药理作用：实验证实，五苓散有利尿作用，能使尿量增加112％除茯苓、猪苓为利尿成分外，挂枝、泽泻、白术亦为主要利尿成分。
注意事项
一、副作用:本方药性偏于渗利，故脾气亏损，肾气虚弱患者如服食过多，可出现头晕、目眩、口淡、食欲减退、胃纳差等反应。本方不宜服用太长时以3一8剂为限，体弱者可与补养脾、肾之剂合用。
二、禁忌症:肾亏脾损而小便已利者不用，温病高热伤津者亦宜慎用。
三、与其他利水剂的区别
与五皮散之别:五皮散(大腹皮，茯苓皮、陈皮、桑白皮、生姜皮)以理气行水为主，多选肺、脾二经之药，主要用于因肺气不宣、水溢皮肤的面目四肢肿满;五苓散以利尿法湿为主，多选脾、肾二经之药，主要用于膀胱气化失职、湿邪郁结而致的诸湿水肿。当病者水溢过盛，下注膀胱，或湿邪郁结，影响到肺气不宣时，可两方合用。
与猪苓汤之别:猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶)之利水以泻热胜（故用滑石)，兼顾滋阴（故用阿胶)，故宜用于湿郁热结、伤及阴液之小便不利、口渴心烦、尿痛尿血，五苓散之利水以泻湿胜，注重通阳化气(故用桂、术)，主要用于湿郁气化不行之小便不利，水湿内停。
四、药物的代用:按五苓散的方义，可用其他中草药另外组方，例如三草木苓汤:金丝草、猪笼草、旱莲草、木通、土茯苓(笔者方)。又如五草汤:车前草、粟米须、白花蛇舌草、白茅根、叶下珠(广东中医学院方），都与五苓散有近似功效。
剂型用法：本方传统剂型为散剂，吞服散后多饮热水，至微有汗出为好。现代一般用汤剂，热服，注意不宜煎得过浓。
加减化裁
一、四苓散(《明医指掌》):五苓散去桂一味，除去温化之药。治证基本上与五苓散相同，前人以有无口渴、恶寒作为区别使用的依据，不渴、不寒者用四苓汤，否则用五苓散。
二、茵陈五苓散（《金匮要略》）：五苓散加减茵陈，加强了祛湿清热的作用，适用于湿热黄疸之证，适用于湿热黄疸之证，现多以加减治疗传染性肝炎。
三、胃苓汤（《丹溪心法》）为五苓散与平胃散（陈皮、厚朴、苍术、甘草）的合方，利水祛湿剂与芳香化湿剂合用，除加强祛湿作用外，还着重加强行气化气作用，适用于脾湿气滞、消化不良、脘腹胀痛泄泻、小便短少者。
四、春泽汤（《证治准绳》）：为五苓散加党参，可视为五苓散与补气汤（旧名四君子汤）的合剂，加强了补脾益气的作用，对脾土极弱，中气不足之水湿阻滞、浮肿、腹泻者适用。
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本文来源：罗大伦新浪博客、《新医学》1975年第11期，由中医思维+编辑整理，版权归原作者所有，转载请注明由中医思维+（zhongyisw）分享。
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