罪犯血管患者

贾大林：从试验到实践——STEMI多支血管病变的干预

来自中国医科大学附属第一医院的贾大林教授，对STEMI- MVD的干预做了详细阐述。...

40％～65％的STEMI患者存在非梗死相关血管的明显狭窄，患者治疗应首选PPCI，同时观察心肌缺血程度及心脏功能、肾功能决定是否对多支病变（MVD）进行治疗。在最近举行的相关学术会议上，来自中国医科大学附属第一医院的贾大林教授，对STEMI- MVD的干预做了详细阐述。

一、非梗死相关血管（non-IRA）治疗的风险

STEMI-MVD患者同时处理non-IRA，能减少再次介入治疗所带来的不便和并发症，稳定其它可能破裂的板块，早期血运重建，能够改善心功能，降低心原性休克发生率，延长患者生存时间，减少住院时间并同时降低费用，并且患者接受度高。但同时也会相应延长手术时间，增加造影剂肾病的风险，放射线照射量也相应增加。对于处于危险状态的心肌缺血患者，增加了心衰风险，出现并发症及预后更差的风险更高，冠脉痉挛-高估non-IRA狭窄程度可能性大。

2009年Cavender等学者的研究发现，与仅处理罪犯血管相比，同期处理非罪犯血管组的住院死亡率、导管室死亡率及出血并发症发生率更高，合并心原性休克的患者中，同期处理非罪犯血管组的住院死亡率和肾功能衰竭发生率也更高。2010年Toma M发表在Europe Heart Jounal 上的APEX-AMI试验发现，同期处理非罪犯血管组和仅处理罪犯血管组患者的90 d死亡率分别为12.5％和5.6％，有显著统计学差异。2010年Hannan EL对4024例接受PPCI的STEMI-MVD患者进行了42个月的临床随访，发现12％MV-PCI单次完成介入的患者死亡率增加，分次PCI的患者死亡率降低。

2011年的一项荟萃分析发现，与同时处理非罪犯血管组相比，仅处理罪犯血管组的短期和长期死亡率更低。2011年Kornowski R对HORIZONS-AMI研究进行了回顾性分析，发现与分次PCI相比，急诊介入同时进行多支病变介入不仅增加全因死亡和心脏病死亡，支架血栓的发生率也增加。2011年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南中指出，血液动力学正常的STEMI患者行PPCI时无需处理non-IRA。2013年AHA/ACC指南将同时处理非罪犯血管定为III类推荐。但上述研究多为观察性实验或注册研究，缺少大型前瞻性的随机对照试验证据支持，因此STEMI-MVD患者PPCI仅处理罪犯血管观点仍存在争议。

二、完全血运重建优于仅处理罪犯血管

由于之前介入治疗经验相对不足，治疗时采取单纯球囊扩张或BMS，抗凝抗血小板治疗不充分，所以传统的观点和指南不推荐“风险”治疗。近年来，随着介入经验不断丰富，血栓抽吸、远端保护、DES等器械使用不断改进，治疗效果的改善，手术时间不断缩短，同时抗凝抗血小板治疗更强、更有效，使得临床医师对non-IRA的直接介入治疗充满信心。

2013年的PRAMI试验将465例接受直接PCI的患者随机分为预防性PCI组（同期处理非罪犯血管，234例）和非预防性PCI组（仅处理罪犯血管，231例）。平均随访超过23个月发现，预防性PCI组的复合终点（心原性死亡、非致死性心肌梗死以及顽固性心绞痛）发生率为9％，而非预防性PCI组则高达23％，存在显著差异。2015年CvLPRIT试验发现，仅处理罪犯血管组与完全血运重建组患者的主要终点事件（12个月死亡、心肌梗死、心力衰竭、缺血驱动的血运重建）发生率分别为21.2％和10.0％，存在显著差异。2015年DANAMI-3 PRIMULTI试验的对照研究结果显示，仅处理罪犯血管组较完全血运重建组再次血运重建率明显升高，两组全因死亡率和非致命性心肌梗死的发生率相当。

2011年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南中指出，血液动力学正常的STEMI患者行PPCI时无需处理non-IRA。2015年10月，ACCAHASCAI联合对STEMI患者直接经皮冠脉介入治疗指南进行了更新，对经过选择的部分血流动力学稳定的STEMI- MVD患者，可以考虑对non-IRA进行干预。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》推荐STEMI-MVD患者在血液动力学稳定的情况下择期完成non-IRA的PCI（IIa，B）,也可考虑non-IRA的PCI与PPCI同期完成（IIb，B）。对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI-MVD患者，指南建议由经验丰富的医师完成罪犯血管和非罪犯血管的PCI（I，B）。

2017年ACC公布的COMPARE-ACUTE研究比较了STEMI-MVD患者中FFR指导的完全血运重建与仅处理罪犯血管的差异，主要终点定义为12个月时全因死亡、非致死性心梗、血运重建和脑血管事件的复合终点，两组死亡和心梗发生率相似，但前者重复血运重建率较低；两组脑血管事件发生率分别为0％和0.7％；后者净不良临床事件的风险较低且患者心衰住院、不稳定型心绞痛和胸痛风险较低。ESC2017版STEMI指南提出非梗死相关动脉可同时处理或出院前择期处理，STEMI- MVD患者行完全血运重建提升为IIa类推荐。

总结不同血管、部位、病变特点的non-IRA治疗策略不同。50～70％狭窄时，建议药物治疗；重度非闭塞性狭窄（80～95％）时，建议同时或择期处理非罪犯血管；合并心原性休克或严重血流动力学不稳定以及处理罪犯血管后仍有持续性心肌缺血的患者，建议同期处理非罪犯血管；患者LM合并MVD时，可行CABG；完全闭塞时，建议择期治疗，合并心原性休克或循环衰竭的简单CTO可同时完成，治疗时应先进行评价再进行治疗策略的选择。