锁孔：微创显微【24】丨放射性粒子永久植入治疗脑膜转移瘤

锁孔：微创显微∣放射性粒子永久植入治疗脑膜转移瘤专栏医者：雷兵浙江省人民医院神经外科患者

女 67岁 由于...

患者  女 67岁 由于“直肠癌术后2年余，右额转移瘤术后6月，左侧肢体活动不利2天”入院，查体:神清，左上肢肌力2级，下肢3级，病理征阴性。


2016年6月头颅MRI增强显示:右侧额叶一明显强化病灶，予以伽玛刀治疗。


伽玛刀治疗后于 2016年9月26日复查头颅MRI  T2显示:额叶水肿范围及瘤体缩小。


2016年9月11日复查头颅MRI  T1显示:额叶水肿范围及瘤体缩小。


2016年9月11日复查头颅MRI  增强显示:额叶水肿范围及瘤体缩小。

2016年12月12日复查头颅MRI  T2显示:额叶水肿范围及瘤体比9月更小。

2016年12月12日复查头颅MRI  T1显示:额叶水肿范围及瘤体比9月更小。


2016年12月12日复查头颅MRI  增强显示:额叶水肿范围及瘤体比9月更小，但脑膜有增强。


2016年12月12日复查头颅MRI  增强显示:额叶水肿范围及瘤体比9月更小，但脑膜有增强。


2017年2月12日复查头颅MRI  T2显示:额叶水肿范围及瘤体明显扩大。


2017年2月12日复查头颅MRI  T1显示:额叶水肿范围及瘤体明显扩大。
2017年2月12日复查头颅MRI  增强显示:额叶水肿范围及瘤体明显扩大，肿瘤侵犯脑膜。



治疗方案:1、术前常规检查。

2、开颅肿瘤切除，脑膜置换。

3、术后止血、预防炎症等治疗。

2017年2月17日术后立即复查头颅CT显示:术后额叶水肿。


2017年5月患者再次感觉左侧肢体乏力，行头颅MRI检查  T2显示:额叶水肿范围，较2月术前更明显。


头颅MRI  增强显示:额叶水肿范围及瘤体明显扩大，肿瘤侵犯脑膜，比2月份更明显。


头颅MRI  增强显示:额叶水肿范围及瘤体明显扩大，肿瘤侵犯脑膜，比2月份更明显，脑室受压，中线移位。

治疗方案:   1、术前常规检查。

2、开颅肿瘤、脑膜切除，脑膜置换。

3、粒子植入。

4、术后止血、预防炎症等治疗。

2017年5月再次入院手术切除肿瘤，并予粒子植入治疗，术后复查  T2显示:额叶水肿范围，较术前明显好转，中线居中，脑室回复。


术后复查  T1显示:额叶水肿范围，较术前明显好转，中线居中，脑室回复。
头颅MRI  增强显示:额叶水肿范围缩小，中线居中，脑室回复未见增强病灶。
头颅MRI  增强显示:额叶水肿范围缩小，中线居中，脑室回复未见增强病灶，但远端脑膜有强化。
两次病理报告均确诊为转移瘤。
2017年7月27日复查  T2显示:额叶水肿范围，较术后明显好转，中线居中，脑室回复。
2017年7月27日复查  T1显示:额叶水肿范围，较术后明显好转，中线居中，脑室回复。
头颅MRI  增强显示:额叶水肿范围缩小，中线居中，脑室回复未见增强病灶，未见脑膜强化。
头颅MRI  增强显示:额叶水肿范围缩小，中线居中，脑室回复未见增强病灶，未见脑膜强化。
2017年12月5日复查  T2显示:额叶水肿消失，中线居中，脑室回复。
2017年12月5日复查  T1显示:额叶水肿消失，中线居中，脑室回复。
头颅MRI  增强显示:额叶水肿消失，中线居中，脑室回复未见增强病灶，未见脑膜强化。
头颅MRI  增强显示:额叶水肿消失，中线居中，脑室回复未见增强病灶，未见脑膜强化。

讨论:

放射性粒子永久植入治疗脑肿瘤是一种非常有效的治疗手段, 它的优点如下:(1) 放射性粒子植入治疗可以提高靶区局部与正常组织剂量分配比; (2) 肿瘤的再增殖由于受到射线持续的照射而明显减少; (3) 连续低剂量率照射抑制肿瘤细胞有丝分裂, 使肿瘤细胞集聚在G 2期; (4) 放射抗拒的乏氧细胞减少, 同时在持续低剂量照射条件下可使乏氧细胞再氧合。

治疗的特点:

放射性粒子植入治疗包括短暂插植和永久植入两种。短暂插植治疗是指术中置管或植入放射性粒子, 经过一定时间达到处方剂量后取出放射源。永久粒子植入是将放射性粒子植入肿瘤周围, 通过放射性粒子持续释放射线对肿瘤进行杀伤, 放射性。

短暂粒子植入治疗的适应证:(1) K PS 大于60分; (2) 肿瘤为单发, 直径5cm ; (3) 没有证据证实管膜下和脑膜转移; (4) 肿瘤最好位于幕上, 不累及间脑和基底神经结构; (5) 粒子植入治疗不能包括位于大脑侧窝或中颅窝的肿瘤。

永久粒子植入可在恶性脑胶质瘤术后、放疗后复发或复发单个转移瘤手术时进行。手术切除所有的实体瘤组织, 这样可以保证粒子释放的低能光子在组织中穿透较短的距离, 对肿瘤进行较高剂量照射。

脑转移瘤的粒子治疗:

粒子植入治疗脑转移瘤的适应证包括:全身病情稳定, 预计生存期大于3个月,MRI 显示孤立病灶, 非重要部位, 幕上部位和没有脑膜转移。如果肿瘤体积较大, 应进行立体定向外科治疗, 若手术残留可加低剂量粒子植入治疗。

粒子植入治疗的并发症:

高活度短暂粒子植入治疗的晚期延迟副作用比较严重, 而低活度粒子永久植入比较轻微。急性毒性反应包括:癫痫发作, 神经症状恶化, 感染和出血较少。晚期并发症包括脑坏死和脑水肿。在高分级的脑胶质瘤由于脑坏死和肿瘤复发经常需要再手术。

展望:

低剂量率(0105～0110G y Πh ) 粒子植入对部分选择性低分级脑胶质瘤的治疗是适用的。中等剂量率(0140～0160G y Πh ) 粒子植入在治疗复发性高分级脑胶质瘤或幕上的、周边清楚、直径小于6cm 的原发性胶质母细胞瘤外照射后提升剂量是一种有效的方法。而新的放射性核素和B 超、CT 三维治疗计划系统的应用, 保证了粒子植入治疗剂量分布更均匀、更合理, 但临床应用尚有许多问题需要解决:(1) 不同增殖速率的肿瘤如何选择不同能量的放射性核素, 以获得最大杀伤效应; (2) 粒子植入治疗与外放疗的合理结合, 剂量分配; (3) 手术与放射性粒子植入治疗的结合; (4) 新的放射性核素103Pd 、241Am 和152C f 的临床治疗脑胶质瘤疗效如何需进一步明确。

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男，主任医师，浙江省中西医神经外科协会副主委，浙江省康复协会颅脑创伤分会委员，浙江省神经外科学会脊柱脊髓专业组委员。擅长重型特重型颅脑损伤、中枢神经系统肿瘤、脑神经、血管疾病、功能性疾病、脊柱、脊髓疾病的诊断及手术治疗。1985-1990温州医学院临床医学专业，1990至今于浙江省人民医院神经外科从事临床及科研工作。工作期间至上海华山医院神经外科、日本广岛大学神经外科研修学习。在国内外杂志发表论文30余篇；主持、参与国家级、省厅级课题10余项。研究方向:“锁孔”显微手术在神经外科领域中的应用。脑脊液内毒素水平检测于中枢神经系统感染诊治的临床评价。神经胶质细胞仿生培养的表面效应和热化学。基于相变的分形表面构筑及其细胞生物学效应。 擅长领域 “锁孔”显微手术治疗颅内、颅底肿瘤、脑血管病、MVD、脊柱脊髓肿瘤；重型、特重型颅脑损伤的诊断和治疗；对脊柱退行疾病及先天畸形有丰富的诊疗经验。栏目编辑：徐赛寅

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