一位脚上套着「黑色垃圾袋」的患者

愿大家能意识到糖尿病的危害...

原来一直以来，上天都在眷顾我这个小医生。为何？

因为，当我经常对 371 床病人的糖尿病足的记忆挥之不去的时候，今天上午发生的事再次彻底刷新了我的世界观…

一开始走进病房收病人，就隐隐约约觉得哪里不对，这个房间的味道怎么这么「美妙」，结果看到患者的左脚用一个黑色垃圾袋包紧、打结…

我被这幅装备镇住了，居然还有这种操作！随后，我定了定神，便伸手去打开，说时迟那时快，病人老婆立刻阻止了我，脸上带着惶恐的神色。

也许他老婆有什么难言之隐吧，作为医生也要尽量地体谅他们，我只好先问完病史，再作检查。

在强烈的嗅觉刺激下问完病史，脑海一边回响着希波克拉底誓言，一边伸手去检查他的伤口…

袋子一经打开，犹如潘多拉魔盒被打开那一瞬间，只见各种气味朝我迎面扑来，一下子我觉得头晕、黑曚…眼前仿佛出现了人生的走马灯，第一次上学，第一次考试，第一次毕业…

等到我好不容易恢复一点意识，只见那位大爷娴熟地、麻利地掀开那黄黄绿绿、渗着各种脓液的纱布，在电光火石之间，一摊摊乳酪状半固体、裸露的骨头以及腐烂的筋膜就呈现在我眼前。

天呐！这么严重的伤口，这个可怜的病人到底是承受着什么样的痛苦啊？

当我内心予以万分同情的时候，他老婆迅速用左手提着衣领捂住鼻子，同时右手迅速将塑料袋套着再打结。

瞬间，我明显感受到身边的空气污染指数从「不适宜人类生存」提升到「中度污染」。虽然她这么简单粗暴的处理是欠妥当的，但是她动作实在太流畅了，简直就是一气呵成，我都没来得及阻止她。

接着，我问了一句：「为什么拖了这么久才来医院看啊？」

病人表情有点尴尬，似乎有什么难言之隐，然后他老婆回答：「因为他的脚熏到满屋都是臭味，家里人受不了啦！」

话语刚落，换药室尽是尴尬的气氛；我只好说，我先开医嘱，待会再过来。

接下来就是我开完医嘱、写完病历、搞完其他事之后，别的医生看到我还没去换药室处理那个病人，都直接说，「你接诊的啊！赶紧给他换药啊！」

我小声嘟囔：「这个病人也是很可怜的啊，我会处理好的，但是请先给我五分钟冷静一下…」五分钟后，我走进病房，开始给他换药。

先用「灭菌注射用水」冲洗伤口，脓液被稀释之后顺势流下，弹到黄色垃圾袋，再弹到我膝盖，隔着牛仔裤也能感受到那股凉意…

刚换药一分钟不到，我就感到胃内风起云涌，干呕一两下之后真的就呕了，然后我又做了个让我后悔的决定——我居然急急忙忙跑去换药室里面的呕了两下，因为洗手盆是下风口，随之而涌过来的又是阵阵销魂的味道…

病人和家属都连忙跟我道歉，说「医生不好意思！辛苦你了！」

难得病人如此肯定我这个小医生的工作，受到了极大鼓舞的我重振旗鼓，又里里外外地给这位老伯清创，包扎好。

不过，鉴于这次嗅觉和视觉冲击实在太强烈，糖尿病的并发症深深地刺激着我每一根神经纤维，今天中午只吃了一点流质，晚上又刻意戒糖饮食，回家又千叮万嘱要爸妈每年都体检而且必须检测糖尿病相关的指标。提起糖尿病大家必定不会陌生，但是对于它的并发症，大家又了解多少呢？

糖尿病足病是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或 ）深层组织破坏。是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢和死亡。

2012 至 2013 年的调查发现：我国糖尿病足溃疡患者的总截肢（趾）率为 19.03%，其中大截肢率 2.14%，小截肢（趾）率 16.88％；糖尿病足溃疡患者的年死亡率为 14.4%，而截肢 （包括大截肢和小截肢）后的 5 年死亡率高达 40%。

因此，预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率及死亡率。

糖尿病足病相关知识教育可以减少糖尿病足病高危患者足溃疡的发生，降低糖尿病足溃疡的复发率，增加无溃疡事件的生存率。

对糖尿病患者及其家属的教育内容包括：

每天检查双足，特别是足趾间；

有时需要有经验的他人来帮助检查足；

定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间 ；

洗脚时的水温要合适，低于 37℃；

不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；

避免赤足行走；

避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；

穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；

不穿过紧的或毛边的袜子或鞋；

足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品；

每天换袜子；

不穿高过膝盖的袜子；

水平地剪趾甲；

由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；

一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治。

也就是说，像这位患者和家人的处理方式真的还有很大的改进空间。对于每一位接诊糖尿病足患者的医生，应如何处理呢？

首先，在进行足溃疡治疗之前，需要评估溃疡性质。

1. 神经性溃疡常见于反复受压部位，如胼胝中央，常伴有感觉缺失或异常，而局部供血良好。对于神经性溃疡，主要是制动减压（减压鞋垫、糖尿病足鞋），特别要注意患者的鞋袜是否合适。
2. 缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉搏动明显减弱或消失；此时需要重视解决下肢缺血，轻～中度缺血的患者可以内科治疗；病变严重的患者需接受介入治疗或血管外科成形手术，待足部血供改善后再进行溃疡局部处理。

第二，换药或者清创之前，要先考虑糖尿病足的感染问题。糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或全身的体征或炎症的症状为基础。

接下来就是本期重点，糖尿病足清创处理。

彻底的糖尿病足溃疡的清创，有利于溃疡愈合。目前研究证据表明，采用水凝胶清创较纱布敷料、外科清创或蛆虫清创更有利于溃疡愈合。

当溃疡创面有新鲜肉芽组织，感染基本控制，可以选择生长因子和（或）自体富血小板凝胶治疗，以加速肉芽生长和足溃疡的愈合。

当溃疡肉芽生长到一定程度且周边有上皮爬行时，可选择适当的敷料和（或）脱细胞真皮基质、 皮肤替代物以及脱细胞生物羊膜治疗，促进溃疡愈合。

至于足溃疡创面高压氧治疗（hyperbaricoxygen therapy，HBOT），目前尚有争议，多项证据显示 HBOT 有助于伤口治愈并预防截肢，但也有研究显示其并不能改善伤口愈合或降低截肢风险。因此需结合患者意愿做综合决定。

最后愿大家能意识到糖尿病的危害——一个给糖尿病足病人换药多次的小医生的由衷的建议。（责任编辑：joy）




参考文献：

[1]中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

[2]中国糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,2018,10(5) :305-309.

[3]Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2018,Diabetes Care,2018,1（41）:55-64

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