第一直播间丨共议冠脉微血管病变诊疗进展

编者按二十九载x26quot;心x26quot;佳话，继往开来话x26quot;长城x26quot;。在今年长城国际心脏病学会议期间，由x26quot;心在线x26quot;独家承办的x26quot;第一直...

二十九载"心"佳话，继往开来话"长城"。在今年长城国际心脏病学会议期间，由"心在线"独家承办的"第一直播间"访谈节目，在短短4天时间内共邀请到近百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。

随着对冠状动脉疾病病理生理学的认识，冠脉微血管病变越来越受到医生的关注。在第29届长城国际心脏病学会议第一直播间，中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授与南方医科大学南方医院吴平生教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授一起畅谈冠脉微血管病变的诊疗进展。

杨艳敏教授

大家好，欢迎大家来到第一直播间访谈现场，我是来自中国医学科学院阜外医院的杨艳敏医生，今天一同来参加访谈节目的有南方医科大学南方医院吴平生教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授。

冠心病是终身性疾病，随着对冠脉疾病病理生理的认识，冠心病的治疗也在不断革新。随着功能学检测的进步，我们对冠脉微循环病变有了新的认识，对冠脉微血管病变的治疗也高度重视。在座的两位教授在治疗微血管病变方面有非常深的造诣，今天我们就这个话题进行讨论。

2013年欧洲稳定性心绞痛指南第一次将微血管病变作为冠心病发病机制写入指南。2017年中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组、动脉粥样硬化和冠心病学组等组成的专家组，共同制订了冠脉微血管疾病中国专家共识，这也是国内外第一部关于冠脉微血管疾病的共识。首先请吴教授谈谈冠脉微血管疾病的分型及引发冠心病的作用机制。

吴平生教授

心外动脉是冠状动脉的一部分，冠脉造影可以显示。但心外动脉中的血流储备量只占整个冠脉血流储备量的5%，冠脉微循环中的血流储备量占全部的95%，但肉眼无法识别。就如杨教授刚刚提到的，现在能够通过方法检测到冠脉微循环，故这一疾病越来越受到重视。

欧洲指南第一次写入时只提到分型，我国在张运院士的领导下，包括廖玉华教授在内的许多专家参与共识的制定，这也是国际上的第一部共识。去年，在急性冠脉综合征（ACS）的病理分型中也特别提到微循环功能障碍这一分型。大家也越来越重视这一点。

杨艳敏教授

冠脉微循环的功能学评价非常重要。与大血管调节相比，微血管的调节有很大不同。大血管可以通过神经、体液和容量负荷进行调节；而微血管的调节，更多的是依赖于代谢、内皮功能。而且微血管的病变也受到很多因素影响，如冠脉斑块栓塞、内皮功能紊乱、微血栓、心肌组织病变、张力变化、微循环挤压等等。

到目前为止，对于微循环的病变，治疗手段非常有限。尼可地尔在微血管病变治疗方面可以发挥作用。下面请廖教授简单谈谈尼可地尔是如何发挥作用的。

廖玉华教授

尼可地尔具有独特的作用机制，能同时发挥血管扩张和心脏保护作用。首先， ATP敏感的钾离子通道开放作用，是尼可地尔发挥抗心绞痛的一个独特作用机制：当开放血管平滑肌上的KATP通道时，可以扩张微小冠脉，增加冠脉血流；当开放心肌线粒体上的KATP通道时，可以模拟缺血预适应，提高心肌的耐缺氧能力，保护心肌，实现对微血管的调控。其次，尼可地尔分子结构中的硝基可以发挥类硝酸酯作用，扩张大冠脉，舒张容量血管，降低前负荷。

尼可地尔上市之后进行的一系列研究，显示它可减少心血管终点事件。稳定性冠心病患者服用尼可地尔后，心血管终点事件减少。冠心病合并心功能不全的患者服用尼可地尔后，可以预防充血性心力衰竭。由此可见，尼可地尔不仅可以改善心绞痛症状，还可以减少终点事件。

现在微血管的检测方法比较多。第一种，可以通过介入方法检测患者的血流储备分数（FFR），了解冠脉血流储备，从而间接了解患者的微血管状态。第二种是心肌灌注显像，可以直观反映病变部位。

今年我接诊过一例患者。他在20年前曾因酒精性心肌病进行治疗，后痊愈出院。该患者戒酒后身体正常，近半年出现胸闷、胸痛、呼吸困难，当地医院诊治发现，其冠脉前降支狭窄30%，诊断为心肌病，但心绞痛一直未改善。

后来他到我院就诊，心肌抗病毒检测结果阴性。心肌PET CT显示，前降支区域的心肌灌注情况良好，但回旋支区域心肌无复流。这提示患者因微血管病变导致心肌缺血，最终诊断为缺血性心肌病。处方尼可地尔、曲美他嗪后，患者的胸痛和呼吸困难症状得到明显改善，随访情况良好。

这就说明，如果不通过精准的检查、精确的诊断，盲目治疗，预后一定不好。因此，临床医生应明确病因，准确诊断，患者才能显著获益。

杨艳敏教授

谢谢廖教授。在临床实践中，微血管病变远远超出了过去我们对疾病的认识。瓣膜病、心肌病因心肌水肿、张力增加、微循环挤压，可能对微血管循环造成障碍。随着对疾病病理生理的认识，功能学检测技术的提高，相信在不久的将来会有更多方法提高我们对疾病的认识，指导我们更好地诊疗疾病。

尼可地尔具有类硝酸酯和ATP敏感的钾通道开放的双重机制，请吴教授谈谈尼可地尔临床治疗的价值。

吴平生教授

尼可地尔有两种作用机制。第一，扩张大动脉；第二，开放ATP敏感的钾通道，包括微循环、心肌细胞及线粒体中的钾通道。故尼可地尔在大血管、小血管、心肌三个层面均可发挥作用。因为这样的作用机制，使得临床上各种类型的心绞痛患者，包括大血管、小血管、痉挛、ACS引发的心绞痛，服用尼可地尔后均有效。而且临床试验结果也显示，尼可地尔治疗的有效率≥70%。

2017年，欧洲发布了一份关于缓解心绞痛药物的专家共识。第一，建议放弃指南中推荐的一线、二线抗心绞痛药物分类。因为治疗效果一样，药物不用划分。第二，细化心绞痛治疗的原则。比如尼可地尔，可以和目前所有的抗心绞痛药物联合使用。

ACS患者在开通冠脉之前，给予尼可地尔可以预防再灌注损伤，改善无复流、慢血流现象。择期行PCI的患者术前口服尼可地尔，可降低围术期患者血红蛋白升高的发生率。因此，心绞痛患者服用尼可地尔可缓解症状，改善预后。急性心梗患者直接PCI术前服用尼可地尔，可改善患者无复流、慢血流现象。择期PCI患者使用尼可地尔后，可降低心梗复发率。

另外，尼可地尔既可改善心脏前负荷、后负荷，又可保护心肌，故对心衰治疗有效果。射血分数下降的心衰患者使用尼可地尔后，终点事件发生率降低。尼可地尔还可以保护肾脏，改善肾脏的微循环。尿毒症患者使用尼可地尔可改善预后。

综上所述，目前在临床治疗中，尼可地尔主要用于心绞痛、ACS、PCI围术期、心力衰竭和肾脏保护等方面。

杨艳敏教授

谢谢吴教授把尼可地尔在临床上的应用给大家做了归纳总结。日本的研究结果显示，尼可地尔不仅改善症状，降低事件发生率，还可以降低死亡率。廖教授在心衰治疗领域有非常丰富的经验，请廖教授为大家分享该药在心衰领域中的应用前景。

廖玉华教授

由冠脉微血管病变导致心肌缺血，进而引发心衰的患者，可以选择尼可地尔针对性治疗，扩张微血管，改善供血。对缺血性心脏病的治疗，尼可地尔是非常好的药物。

如果没有很好的方法进行诊断、检查，建议医生在患者出现缺血症状、心电图出现缺血改变、血管狭窄

    关注 心在线