【医影传声】海军军医大学长海医院影像医学科主任陆建平教授：发现PSA升高，怎么办？——让困惑不再扰您入眠

随着人们生活水平的提高，50岁以后的男性老年朋友，的血液检查里面会有psa指标，中文名称叫作，前列腺特异性抗原，...







随着人们生活水平的提高，50岁以后的男性老年朋友，的血液检查里面会有psa指标，中文名称叫作，前列腺特异性抗原，是由前列腺上皮细胞，分泌的。正常情况之下，psa是不会渗透，到血液里去的，只有当前列腺有炎症、增生、或者是肿瘤时，它才会渗透到血液当中。psa目前作为前列腺癌筛选中，最广泛应用的标记物指标，在临床诊断中起到了，重要作用。那么临床检验报告中psa指标，升高是否就等于患了前列腺癌了呢？

血清psa升高是否会，存在假阳性结果？

psa升高的病人，应该怎么办？

哪些诊断方式有助于前列腺癌的，早期发现？

影像医学检查对早期诊断和确诊前列腺癌，有怎样的作用？

临床上的多参数磁共振检查在psa升高的疑似前列腺疾病，患者中的临床应用价值是哪些？带着这些疑问，本集我们将邀请海军军医大学长海医院影像医，学科主任陆建平(陆建平)教授来给我们科普：“发现PSA升高，怎么办？ ——让困惑不再扰您入眠”。

现在每个人的体检，尤其是50岁以上的男性，血液检查里都，有psa指标。PSA是英文字母，中文意思是前列腺特异性，抗原，是由前列腺上皮，细胞分泌出来的。前列腺分泌的一种液体，是组成精液的主要成分，前列腺上皮细胞分泌的，特异性抗原，随着精液一起排出体外。正常情况下，前列腺特异性抗原不会漏到，血液里，只有当它有炎症、增生、或肿瘤时，才会漏到血液中，而血液检查能够发现，它升高。

至于高到什么程度？现在有三个界限。临床中正常人群，psa小于4 ng/ml，当PSA位于4-10ng/ml，称为灰区，可能患有前列腺癌、炎症或增生。当PSA大于10ng/ml，前列腺癌的发生风险明显，升高。如图所示，前列腺像荔枝一样，或青皮橘子一样。它外面厚厚的皮是外周带，中间部分，靠近尿道周围的，称作移行带。前列腺的液体，经过各个导管，排到尿道，最后排出来。正常的psa就是，这样产生的。PSA是由正常细胞产生，只是在发炎或者长肿瘤时，会漏到血液中，从而被检查出来。

欧洲和美国的泌尿协会，都非常肯定psa的，诊断效能，认为它比直肠指检（DRE）和肠内超声（TRUS）都要好。1990年以后，前列腺癌的发病率明显，升高，大量50岁以上，的男性人群，都用psa指标，来筛查前列腺癌。随着这个指标的发现，慢慢前列腺癌的发病率，和死亡率下降了。这说明，早发现可以帮助，进一步做检查，来区别炎症、增生和肿瘤。

发现PSA升高以后，怎么排除不是肿瘤，不是炎症，而是增生或者是前列腺癌？过去没有很好的中间办法，很长一段时间，中国医生包括泌尿外科医生，都是做前列腺穿刺。就像想知道南瓜某个地方有没有，被虫子烂掉，我们要取一块组织放在，显微镜下面看，来确定是长肿瘤还是，炎症一样。穿刺的缺点非常明显，一是病人会觉得很痛苦，二是每个人psa升高都，去穿刺，医生会很忙碌，且医保资源也造成很多，的浪费。如何做到靶向穿刺呢？主要靠医学影像。近年来，psa筛查加上，影像学检查，使前列腺癌早期发现、早起诊断，以及根治的比例，大幅度上升。

图左是美国前列腺癌患者，分期，图右是中国前列腺癌患者，分期。中国老百姓要么不查，要么一查就是PSA很高，都是高危或者中危的，前列腺癌人群。如图示，可以看到我国前列腺癌转移的比例和局部进，展期的比例远高于美国。

基层医院的医生可以做，直肠指检，很多医院喜欢做，经直肠超声，还有很多医院做CT，因为大家都认为，ct很万能，但在前列腺癌筛查方面，CT的作用非常有限，因为它不能区分，前列腺外面的“皮、肉”，还有里面的管道。目前，得到学界和指南认可的前列腺癌筛查手段是，多参数磁共振成像，优点是没有辐射，且可以从多个角度，来认识psa升高是炎症、癌症，还是增生。如图所示，病人做了一套MRI检查，包括高清T2加权像、波谱成像、动态增强、扩散加权成像。其中，动态增强是看病灶对血液，摄取的能力，如图示，三根曲线有三种含义，分别提示炎症、增生或肿瘤的趋势，可以看到绿色曲线快速，地摄取和消退，提示为肿瘤标记。扩散加权成像，呈现形式是黑与白，可以把癌灶突出显示。如图所示，在黑暗的背景上，可以看到亮亮的，不规则形的病灶，即是前列腺癌。如图所示，是一种多参数、最关键的影像检查方法，叫扩散加权成像（DWI），其b值选择，对于影像科医生来说是非常，关键的任务。如图可以看到连续一排10个，图像的分隔，图像的左上方一直到，右下方，b值从0到2000。b值的选择，可以突出病灶是什么状态，随着b值的升高，可以看到病灶的对比度，越来越突出（图上白点），叫弥散受限，代表着这群细胞跟，正常的前列腺腺泡细胞在排列、形态、分布上长得不一样，所以就可以确定癌灶。这是扩散加权成像（DWI）技术的优势所在，现在所有多参数的，磁共振成像，核心就是扩散加权成像，当然还要结合另外几种检查，的图像，才能够区分究竟是癌、炎症，还是增生。2018年，新英格兰最权威的杂志也认可多，参数磁共振检查是前列腺癌筛查的一种有效手段。通过多参数磁共振检查，来选取穿刺的具体方向，和位点，把它的图像，跟超声波融合在一起，找到磁共振异常，亮点的病灶，并在超声波的引导下，对病灶进行靶向穿刺。相比目前还在做的分布，均匀的盲穿（系统穿刺），靶向穿刺的准确性更高。





如图展示了医生做靶向，穿刺的过程。可以看到这个前列腺是靠近膀胱，底部的类型，病灶相当于在前列腺，右侧的外周带（咖啡色），穿刺其他的部位，很有可能都是阴性的，只有穿到咖啡色的部位，才知道病灶被靶向，穿到的可能是前列腺癌。所以，所谓的靶向穿刺，其实是影像引导了，穿刺方向、具体部位，其提高准确性的同时，避免了更多的损伤。如图是一个典型的，前列腺癌病人，癌细胞的位置，上海人说比较刁钻，在前列腺的尖部，靠左前方外周带区域。这时一般性的系统穿刺，很容易漏掉，而有了磁共振，就可以看到这个可疑癌灶，穿刺点就可以精准地定位到，左侧前列腺的尖部，诊断就更加精确。为什么要多角度来看？如图所示是一个前列腺，增生患者，但他PSA也升高，且病灶在扩散加权像，上是高信号(高信号)，在t2上面表现，为低信号结节，ADC图上也是低值。像这种病人，我们还要结合它，的动态增强，以及其他一些更先进，的方法，来分析病灶究竟跟前列腺癌，有什么不同。如图所示，可以看到患者前列腺右侧，的外周带有病灶，但是不是癌呢？无论形态、信号，它跟前列腺癌都有所不同，因此穿刺出来的结果是，前列腺炎症。

综合目前全世界的文献，多参数磁共振用于前列腺癌，筛查的诊断敏感性在86%-88%左右，特异性在统计学，里面是60%-81%左右。我们这里总体的，数字是75%，有人认为这个数字并不高，但事实上，假如做得更精准，参数用得更周到，我们的准确性、敏感性大概在90%，特异性也可以达到90%。如果再采用影像学的，一些新方法(新方法)，比如磁共振弥散波谱成像，则可以获得更精准的诊断。

我今天讲了什么叫PSA，psa升高在什么样的，范围要引起警觉。当PSA大于10ng/ml，这时我们应该提高警惕，去做多参数磁共振成像。现在各大三级医院都能够进行，这项检查，对身体没有损害。

多参数磁共振成像可以帮助医看到癌灶大小，及在什么地方，并引导泌尿外科的穿刺（系统穿刺更全面，靶向穿刺更精准）。穿刺完以后，医生才知道前列腺癌究竟有多大，的恶性度。这里涉及Gleason评分，一般认为7分以下的前列腺癌，属于低危，7-8分是中危，9分以上的危险性更高。医生根据病灶范围，Gleason的病理评分，更容易制定治疗方案，比如根治术、放疗，还是内分泌治疗。

多参数磁共振成像检查可以更早的发现前列腺，范围内较小的病灶，帮助更早更有效，的消除病灶。现在有一种方法叫超声引导下，的海扶（Hifu）治疗，就像烫掉南瓜上长的，疤一样，通过海扶治疗，病人可以保留小便功能，还可以保留所有，男性的正常功能。因此，PSA要查，但高一点也不可怕，只要做个影像检查，早发现，早诊断，早治疗就好。

长海医院影像医学科，陆建平教授

特需门诊时间：每周二上午（门诊7楼）点击“阅读原文”或者进第一医学，频道网站www.001yixue.com，观看《医影传声》放射影像网络科普公开课。



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