真实用！超声诊断休克的RUSH方案

真实用！超声诊断休克的RUSH方案...

1.概述

休克患者病死率很高，而且血压越低、低血压时间越长，病死率越高。患者出现休克之后，临床医生要想方设法寻找休克病因，然后针对性治疗。

超声检查是无创的、可重复的，在诊治休克方面具有无可替代的优势。今天，我们来说一说，超声评估休克的RUSH方案。

2.休克的分类

有效循环血容量不足称为休克，这有三个内涵：1.有血容量；2.血容量可以循环起来；3.血容量在闭环的脉管系统内循环。

目前经典的休克分类有四种：

1.低血容量休克：见于外伤性出血（肝脾破裂出血）、非外伤性出血等（消化道出血、动脉瘤破裂出血、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转）、非出血性疾病（呕吐、腹泻）。

2.分布性休克：见于脓毒症（血管舒张引起有效循环血容量不足，继而组织低灌注）、神经源性休克（脊髓损伤）、过敏性休克（过敏源引起的机体严重反应）。

3.心源性休克：指的是心脏泵衰竭，心脏无法将血液泵入终末器官，见于心肌病、心梗、瓣膜病变患者。

4.梗阻性休克：血流流通受阻，引起血液循环不畅，导致组织低灌注，见于：心包填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞等。梗阻性休克患者需要紧急解除梗阻，比如行心包穿刺、抗凝、溶栓、胸腔穿刺引流等。

以上休克判断起来可能会很复杂，多种休克的表现可以类似，比如心包填塞、心源性休克、脓毒症合并心肌顿抑患者都可以出现颈内静脉扩张和呼吸窘迫。

3.超声探头

1.相控阵探头（心脏探头）：探头表面积小，易于通过肋间隙扫查整个心脏，主要用于心脏扫查、颅内血管扫查及肺超声扫查等。

2.凸阵探头（腹部探头）：探头表面积较大，易于扫查腹腔各器官及间隙，一般频率较低，主要用于腹腔、盆腔各器官扫查、FAST扫查、胸腔积液扫查及肺超声扫查等。

3.线阵探头（血管、浅表探头）：探头表面积不一，有大有小。一般频率较高，因此主要扫查肌骨、血管、表浅器官及组织等部位。

4.RUSH方案

RUSH方案简单、好学，分为三步。第一步：评估泵功能（pump）；第二步：评估容量水平（tank）；第三步：评估脉管功能（pipes）。在探头选择上，需要相控阵探头（3.5-5Hz）来评估胸腹部肋间隙情况，还需要线阵探头（7.5-10Hz）来评估血管、气胸情况。

1.泵功能评估（pump）：心脏泵功能评估可以通过简化的超声心动图来实现，主要有3个方面。第一，观察有无心包积液、心包填塞。第二，通过评估左心室来推断心脏整体功能，这包括左心室大小、左心室收缩功能；第三，查看左右心比例情况。如果患者右心扩张，那么可能存在肺动脉栓塞，导致了患者右心梗阻、右心负荷增加，从而出现右心室扩张。

2.容量评估（tank）：这可通过剑突下下腔静脉情况来做出推断。IVC的呼吸变异能够反应患者的容量状态。肺、胸腔、腹腔病变的评估，也是容量评估的一部分。如果患者存在大量胸腔积液、张力性气胸、腹内压升高，这时候的下腔静脉宽度就受到影响。张力性气胸患者胸腔内压升高，静脉回流受阻，下腔静脉会扩张。肺部B线提示患者有容量过负荷和肺水肿。最后，临床医生可通过FAST方案来检查腹部，查看有无腹腔积液。【编者的话：1.绝对值上来讲，如果IVC＜10mm，可认为容量不足；如果IVC＞20mm，可认为容量过负荷。2.IVC同时受到胸腔内压和腹内压的影响。自主吸气的时候，随着吸气开始，右心房的压力会逐步下降，这种压力的下降会传递到下腔静脉，引起下腔静脉压力下降，回心血量增加，下腔静脉就会塌陷；机械通气的时候，吸气的时候胸腔内压增加，腔静脉压力增加，回心血量减少，IVC就会扩张。如果胸腔压力增加，那么中心静脉压增加，回心血量就减少。3.从变异度来说，一般来讲，自主呼吸时，IVC20mmHg。机械通气时，IVC 吸气时扩张呼气时塌陷，如吸气时扩张超过18%，预示患者心输出量随容量治疗可有明显改善。4.腹腔高压的时候，CVP升高，回心血量减少，下腔静脉塌陷，这时候的CVP需要进行矫正，一般矫正的公式是：CVP=测定CVP-0.5*IAP。】

3.脉管评估（pipes）：评估身体的大动脉和静脉系统，查看血管是否破裂或者梗阻。第一步，查看腹主动脉和胸主动脉，看看有无动脉瘤等病变。第二步，评估静脉系统，主要是股静脉和腘静脉，可以通过高频线阵探头来评估。如果静脉系统无法被压扁，就要高度怀疑深静脉血栓。患者如果存在深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），就要考虑休克是否为肺栓塞导致。

5.RUSH第一步：泵功能

心脏泵功能评估主要有4个切面，胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、剑突下切面、心尖四腔心（见图示）。

胸骨旁切面在3、4肋间、胸骨左侧。剑突下4腔心将探头放置在剑突下，并将探头朝向左肩。心尖四腔心需要患者左侧卧位，探头位于乳头平面、心脏搏动最强的地方。

5.1 泵功能之心包积液

第一步明确有无心包积液。

心包积液一般显示为黑色、无回声区域（血液、漏出液），混有血凝块等时回声会增强。心包积液较少的时候，仅仅可在心包间隙内看到条索样影子，当心包积液较多的时候，可见液性暗区包绕心脏周围。
心包纤维较厚切弹性差，急性少量的心包积液都可能会导致心包填塞，但慢性的心包积液即便是很大量，也可以不出现心包填塞症状。一旦明确有心包积液，下一步就是评估心脏有无受压。心脏左心室和右心室并排，左心系统射血时候需克服主动脉高压，因而左心系统压力更大，左心系统收缩能力更强，因而右心系统更容易出现心包填塞。心包填塞的评估需要在心脏舒张期，而且需要评估心房和心室。心包填塞的患者，右心室和右心房舒张的时候，会出现室壁塌陷（无法完全舒张开来，向内部塌陷），室壁会向内侧偏曲。大部分的心包积液是流动的，但有少部分会固定在某一位置，尤其是心脏术后的患者（积液形成血块，然后与心脏管壁粘连）。心包填塞的时候，下腔静脉也会变宽，但患者可不出现呼吸系统症状（呼吸窘迫）。

5.2 泵功能之左心室功能

左心室功能评估主要是观察左心室在肉眼情况下从舒张到收缩过程中的运动情况。肉眼观察大致能判断出射血分数（EF，ejection fraction）。左心室怎么才能算是收缩良好呢？舒张期和收缩期能够能够有肉眼可见的收缩变化，而且在收缩末期心室壁几乎要贴合（心室运动幅度很大）。如果心室壁在舒张期和收缩期运动情况几乎不可分辨出来（运动幅度很小），那么说明心脏跳动很差。如果心脏跳动很差（收缩乏力），往往会合并心室腔容积增加，尤对于慢性心功能不全的患者来说，这一点往往更明显。二尖瓣前叶移动情况也可以反映心脏收缩，一般情况下，三尖瓣前叶在心室充盈的时候能够触碰到室间隔（胸骨旁长轴，二尖瓣包括：前叶和后叶、腱索、乳头肌、瓣环）。

一般使用胸骨旁长轴或者短轴就可以评估左心室运动情况。短轴下，心脏会呈现出环形收缩，这个切面可以用来评估心室是否有阶段性收缩功能障碍。临床医生可通过长轴、短轴和心尖四腔下左心室收缩情况将心肌收缩力分为：良好、中等和乏力三个层次。通常不以剑突下切面判定心肌收缩情况。

在感染性休克早期及低血容量休克患者身上，心脏跳动加速且收缩增强。如果容量极少，心脏容积会减小，甚至出现心室在收缩期闭塞。

5.3 泵功能之右心功能

正常情况下，由于左心室心肌更加肥厚，左心室要大于右心室，两者的比例为1:0.6，这可以通过心尖四腔心、左心室短轴、左心室长轴切面来判定。剑突下四腔心也可以用来评估左右心室的大小，但一定要将右心室完整打出，一般来说，这个切面容易低估右心室的大小，不推荐使用这个切面来评估两个心室的比例。

肺动脉阻力急性增加（大面积肺主干栓塞）会引起右心室代偿性扩张，此时的右心室可以和左心室一样大，甚至比左心室还要大。如果室间隔开始偏向左心室，更加说明右心室压力升高。有时候可以在心脏内看到游离的血栓漂浮。

如果存在慢性肺动脉高压、慢性的肺源性心脏病，那么右心不仅仅会扩大，而且右心室室壁会变得肥厚。

临床研究表明，右心室扩张、肥厚可以反应肺动脉高压，其敏感性中规中矩，但特异性很高，如果合并低血压，诊断的准确性会进一步提高。

6.RUSH第二步：血容量

容量可以通过腔静脉和颈静脉大小、吸气塌陷情况来判定，同时也可以通过是否有肺水肿、胸腹腔积液来反应。

6.1 血容量之下腔静脉和颈静脉

RUSH方案的第二步是评估血容量。可以首先评估使用超声评估下腔静脉，初步判定容量。将探头放在剑突下，找到剑突下四腔心，然后移动探头，将右心房调整到屏幕中央，随后开始旋转探头，这时就可以看到下腔静脉（长轴切面）横卧于肝脏下方，开口汇入右心房，其大小应当在右心房开口2-3cm处测量。

患者吸气的时候，下腔静脉会塌陷，如果患者吸气努力明显，甚至可以看到下腔静脉闭塞。可以通过M超测量下腔静脉变异度。

如果患者下腔静脉直径＜2cm且吸气塌陷＞50%，那么CVP很可能＜10cmH2O，可见于低血容量休克和分布性休克。如果直径＞2cm且吸气塌陷＜50%，那么CVP很可能＞10cmH2O，可见于心源性休克和梗阻性休克。

6.2 血容量评估之胸腹膜腔积液

评估下腔静脉之后，就要进一步观察有无胸膜腔积液，来侧面反映血容量减少情况。血容量减少可见于：内出血、液体渗出、其他。

外伤患者可以通过超声查看有无胸腔积血、腹腔积血。对于非外伤患者来说，如果存在胸腔积液或腹腔积液，往往提示血容量过多，但也有时候是血管内容量不足。这时候就要通过下腔静脉和颈静脉，来明确血管内容量。观察腹腔积液的时候，要注意肝肾凹陷区域、脾脏周围区域、膀胱周围区域，避免遗漏。

在观察胸腔的时候，要找到膈肌（高回声区域、发亮区域），来区分胸腔和腹腔。胸腔积液呈现出无回声的液性暗区，这些液性暗区会挤压肺组织，有时候可以看到肺组织在液性暗区内漂浮。挤压的肺会表现出肺不张的情况，使得肺组织影像学如同肝脏一样，称为肝样变。非外伤患者也可以出现出血性休克，比如卵巢囊肿蒂扭转和异位妊娠。

腹水和胸腔积液可呈现出无回声区域，类似于血液。如果胸腔积液为炎症引起（漏出液），那就要怀疑患者是否存在胸膜炎或肺脓肿等。胸腔积血可以出现无回声的血液和高回声的血凝块。对于感染性胸腔积液，可以出现气泡。想要进一步明确胸腹腔积液的性质，就需要行穿刺引流、胸腹水化验。

6.3 血容量之气胸

张力性气胸可以使得纵膈移位，挤压上腔静脉和下腔静脉，影响静脉回流，从而引起低血压。超声可以在几秒内就诊断出气胸。气体要比充气的肺组织轻，因而在仰卧位的时候，要在前胸壁去寻找气胸。一般使用高频线阵探头或相控阵探头。

首先，要在锁骨中线3-5肋之间寻找胸膜线，胸膜线一般在肋骨下缘半厘米处。脏层胸膜和壁层胸膜紧密贴合，可以看到两者间随着呼吸运动的相互滑动。如果看到这种胸膜滑动，就可以除外气胸。通过M超，这种运动可以清晰的显示出来。正常是沙滩征：胸壁没有运动显示出波形，肺组织有移动呈现出沙滩样。当气胸的时候，胸膜线仅仅只有一层壁层胸膜，此线静止不动。M超情况下，沙滩征消失。存在肺滑动可以除外气胸，但没有肺滑动却不能诊断气胸，因为肺实变等也可以引起肺滑动消失。这时候，我们就要多看几个肋间隙，去寻找肺点（平流层征和沙滩征交界处）。

此外，如果能够看到B线，那么也可以除外气胸。

6.4 血容量之肺水肿

心源性休克的患者可以出现肺水肿。肺水肿患者可以不出现湿罗音，仅仅表现出憋喘，这时候单纯从症状上很难明确患者是否有肺水肿。超声可以很快诊断出肺水肿，而且超声和放射片相比，在诊断肺水肿上，效果相当。

可以使用相控阵探头来明确肺水肿，一般可将探头放置于前外侧胸壁、二到五肋间隙。肺水肿的超声表现是B线。小叶间隔水肿、增厚是B线的基础。B线、心功能减弱、下腔静脉增宽都会佐证肺水肿的存在

7.RUSH第三步：脉管系统

脉管系统评估首先从动脉开始，结束于静脉，顺序见图示。脉管系统问题可以分为两种：1.破裂；2.堵塞。

7.1脉管系统之动脉夹层或动脉瘤

超声可以诊断腹主动脉瘤或腹主动脉夹层，其敏感性非常高，可达93-100%。探头可以选用相控阵探头或腹部探头，将探头横放于上腹部，可见腹主动脉呈现出圆形，位于椎体前方、下腔静脉左侧。随后将探头逐步下移，放置到肚脐周围，就可以看到整个的腹主动脉了。

如果肠腔内有积气，会影响超声检查，这时候可适当用力按压腹部，将气体挤走。检查主动脉的时候，除了长轴，还需要检查短轴，测量主动脉宽度。如果主动脉宽度大于3cm，那就是异常情况，表明主动脉扩张。胸骨旁心脏长轴可以帮着看到主动脉根部，如果直径大于3.8cm，那么就是异常的。胸骨上位置可以帮助检查主动脉弓。

7.2 脉管系统之静脉血栓

深静脉血栓会堵塞脉管系统，导致血流不通畅，从而影响循环和氧供。肺栓塞的栓子大部分来自于下肢，因而下肢静脉系统血栓的检查尤为重要。使用高频线阵探头检查下肢静脉，给予适当的压力，正常情况下，静脉是可以压扁的，如果存在血栓，那么静脉就不会被压扁。大部分远端的静脉可以通过这种方式来明确有无血栓。可以使用点替代法来进行血栓的判定，而不必检查整个静脉系统。首先可以检查腹股沟韧带处的股静脉；其次，需要检查腘窝处。

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