【医学动态】肠促胰素临床如何应用？

肠促胰素（incretin）是一种经食物刺激后由肠道细胞分泌入血、能够刺激胰岛素分泌的激素。基于肠促胰素的...





肠促胰素（incretin）是一种经食物刺激后由肠道细胞分泌入血、能够刺激胰岛素分泌的激素。 基于肠促胰素的治疗药物（incretin-based therapies,IBTs）通过与器官上的特异性受体结合，发挥类肠促胰素作用，从而达到降糖疗效。由于这类药物具有低血糖风险小和改善细胞功能等多方面的优势，逐渐在临床广泛使用。

目前在国内已经上市了两种胰高血糖素样肽-1 受体激动剂 (Glucagon-likepeptide-1 receptor agonists, GLP-1RA)：包括艾塞那肽（Exenatide）和利拉鲁肽（Liraglutide），以及 5 种二肽基肽酶 IV抑制剂（Dipeptidyl Peptidase-4 inhibitor,DPP-4i）：包括西格列汀（Sitagliptin）、维格列汀（Vildagliptin）、沙格列汀（Saxagliptin）、利格列汀（Linagliptin）和阿格列汀（Alogliptin）（表1）。



基于肠促胰素的治疗药物的出现为临床医生提供了更多选择，但它们的有效性、 安全性和经济性究竟如何？基于肠促胰素的治疗药物在特殊人群（如老年患者）中使用有哪些注意事项？特别是这类药物在全球临床指南中地位变化迅速时，我们该如何评价、选择和应用？这些问题都有待于采用系统、科学的方法来回答。

2014年1月，中华医学会糖尿病分会制定了《基于胰高血糖素样肽1降糖药的临床应用共识》，对指导临床用药起到了积极的推动作用，然而该共识主要基于专家的意见，未对证据进行全面的检索和评价。因此在全面更新我国上市的7种基于肠促胰素治疗药物的临床证据的基础上，中华医学会内分泌学分会和中国药学会医院药学专业委员会按照循证指南制定的方法与步骤，制定了《基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南》。

临床问题1：DPP-4i是否可作为2型糖尿病患者的一线治疗选择之一？

推荐意见：推荐DPP-4i作为2型糖尿病患者的一线治疗选择之一(1B)。

证据总结：证据质量为中等质量。

推荐说明：二甲双胍被各国指南推荐作为2型糖尿病患者的一线治疗药物。在二甲双胍不耐受或存在使用禁忌等情况下，DPP-4i可以作为一线替代治疗药物。DPP-4i的推荐剂量为说明书中规定的常规使用剂量。

临床问题2：在单药治疗血糖控制不佳情况下，DPP-4i是否可作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一？

推荐意见：推荐DPP-4i作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一(1B)。

证据总结：证据质量为中等质量。

推荐说明：当二甲双胍或者其他降糖药物单药治疗后，HbA1C水平仍未达标，则需联合另外一种降糖药物进行治疗。由于DPP-4i具有较好的安全性及更佳的成本效果，推荐在二甲双胍治疗仍控制不佳后，联合DPP-4i用于2型糖尿病患者的治疗。

临床问题3：在二线治疗控制不佳情况下，DPP-4i是否可作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一？

推荐意见：推荐DPP-4i作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一(1B)。

证据总结：证据质量为中等质量。

推荐说明：由于DPP-4i具有较好的有效性和安全性，在二线治疗时仍未使用DPP-4i治疗的患者，推荐DPP-4i作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一。

临床问题4：DPP-4i联合基础胰岛素是否可用于2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：推荐DPP-4i联合基础胰岛素用于2型糖尿病患者的降糖治疗(1B)。

证据总结：证据质量为中等质量。

推荐说明：当使用基础胰岛素进行治疗，HbA1C水平仍控制不佳时，可联合DPP-4i进行治疗，并根据HbA1C水平，调整胰岛素的剂量。

临床问题5：DPP-4i是否可用于65岁以上的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：推荐DPP-4i用于65岁以上的2型糖尿病患者的降糖治疗(1B)。

证据总结：证据质量为中等质量。

推荐说明：由于老年患者常常合并多种并发疾病，DPP-4i具有良好的血糖控制效果和安全性，推荐DPP-4i用于老年2型糖尿病患者的降糖治疗。推荐使用常规剂量进行治疗，除非伴有肝或肾功能不全，需根据说明书进行剂量调整。

临床问题6：DPP-4i是否可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：DPP-4i可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗(2C)。

证据总结：证据质量为低等质量。

推荐说明：由于DPP-4i不影响患者的体重，故建议DPP-4i用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗。

临床问题7：DPP-4i是否可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：DPP-4i可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者的降糖治疗(2B)。

证据总结：证据质量为中等质量。

推荐说明：基于以上证据总结和专家意见，DPP-4i可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者。

临床问题8：DPP-4i是否可用于伴有肝功能不全的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书。

推荐说明：目前由于缺乏DPP-4i在肝功能不全患者中的证据，故推荐根据说明书情况进行使用。

临床问题9：DPP-4i是否可用于肾功能不全的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书。

推荐说明：目前由于缺乏DPP-4i在肾功能不全患者中的证据，故推荐根据说明书进行使用。

临床问题10：DPP-4i是否可用于伴有胰腺炎或风险的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书。

推荐说明：目前由于尚缺乏DPP-4i用于胰腺炎或风险的2型糖尿病患者证据，故推荐根据说明书相关内容使用。

临床问题11：DPP-4i是否可用于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：建议DPP-4i用于伴有非酒精性脂肪肝2型糖尿病患者的降糖治疗(2C)。

证据总结：证据质量为低等质量。

推荐说明：对于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者，建议使用DPP-4i进行治疗。

临床问题12：DPP-4i联合胰岛素是否可用于1型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书。

证据总结：未检索到相关的系统评价和RCT证据。

推荐说明：DPP-4i不得单独用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者。

临床问题13：DPP-4i是否可用于妊娠妇女的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书进行使用。

证据总结：未检索到相关的系统评价及RCT证据。

推荐说明：由于缺乏在妊娠妇女中开展高质量的研究，因此，在妊娠女性中使用DPP-4i的安全性未知。除明确必须用药外，不推荐在妊娠妇女中使用。此外，由于许多药物经乳汁分泌，且部分DPP-4i药物在动物实验中被证实可经乳汁分泌，故不推荐在哺乳期内使用。

临床问题14：DPP-4i是否用于儿童的降糖治疗？

拟推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书。

证据总结：未检索到相关的系统评价及RCT证据。

推荐说明：由于目前暂缺乏在儿童中使用的高质量证据，故不推荐在18岁以下儿童和青少年使用。

临床问题15：复方制剂(DPP-4i和二甲双胍)是否可用于2型糖尿病患者的起始降糖治疗？

推荐意见：推荐复方制剂(DPP-4i和二甲双胍)用于2型糖尿病患者的起始降糖治疗(1B)。

证据总结：证据质量为中等质量。

推荐说明：对于HbA1C>7.5%的首次治疗患者，推荐使用复方制剂(DPP-4i和二甲双胍)进行起始治疗。临床问题16：GLP-1RA是否可作为2型糖尿病患者的一线治疗选择之一？

推荐意见：无明确推荐意见。

证据总结：未检索到GLP-1RA用于2型糖尿病患者一线治疗的系统评价/meta分析。

推荐说明：对于GLP-1RA是否可作为2型糖尿病患者的一线治疗选择，由于证据较少，仍存在争议。对于肥胖的2型糖尿病患者，与二甲双胍相比，GLP-1RA可显著改善血糖控制和降低患者体重，GLP-1RA有可能成为一种选择。

临床问题17：在单药治疗血糖控制不佳情况下，GLP-1RA是否可作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一？

推荐意见：推荐GLP-1RA作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一(1B)。

证据总结：证据质量为中等质量。

推荐说明：由于GLP-1RA具有较好控制血糖和降低体重的作用，在单药治疗血糖控制不佳的情况下，推荐GLP-1RA作为2型糖尿病患者的二线治疗选择。

临床问题18：在二线治疗控制不佳情况下，GLP-1RA是否可作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一？

推荐意见：推荐GLP-1RA作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一(1B)。

证据总结：证据质量为中等质量。

推荐说明：由于GLP-1RA具有较好的血糖控制效果，在二线治疗时血糖仍控制不佳的患者，推荐GLP-1RA作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一。

临床问题19：GLP-1RA联合基础胰岛素是否可用于2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：推荐GLP-1RA联合基础胰岛素用于2型糖尿病患者的降糖治疗(1B)。

证据总结：证据质量为中等质量。

推荐说明：2型糖尿病患者当使用基础胰岛素进行治疗，HbA1C水平仍控制不佳时，可添加GLP-1RA进行联合治疗，并根据HbA1C水平，调整胰岛素的剂量。

临床问题20：GLP-1RA是否可用于65岁以上的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见。

证据总结：未检索到关于GLP-1RA用于65岁以上的2型糖尿病患者的系统性评价或者meta分析。

推荐说明：对于65岁以上的2型糖尿病患者，GLP-1RA是否可应用，无明确推荐意见。

临床问题21：GLP-1RA是否可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：建议GLP-1RA用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗(2B)。

证据总结：证据质量为中等质量。

推荐说明：由于GLP-1RA可显著降低患者体重，对于超重/肥胖的2型糖尿病患者，建议GLP-1RA用于超重/肥胖患者的降糖治疗。

临床问题22：GLP-1RA是否可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见。

证据总结：未检索关于GLP-1RA用于伴有心血管疾病或心血管事件风险2型糖尿病患者的系统性评价或meta分析。

推荐说明：目前由于证据不足，无明确推荐意见。

临床问题23：GLP-1RA是否可用于伴有肝功能不全的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书。

推荐说明：目前由于缺乏GLP-1RA在肝功能不全患者中的证据，故推荐根据说明书进行使用。

临床问题24：GLP-1RA是否可用于肾功能不全的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书。

推荐说明：由于缺乏DPP-4i在肾功能不全患者中的证据，故推荐根据说明书情况进行使用。

临床问题25：GLP1-RA是否可用于伴有胰腺炎或风险的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书。

证据总结：未检索到GLP-1RA用于伴有胰腺炎或风险的2型糖尿病患者降糖治疗的meta分析。

推荐说明：目前由于尚缺乏DPP-4i用于胰腺炎或风险的2型糖尿病患者证据，故推荐根据说明书进行使用。

临床问题26：GLP-1RA是否可用于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：建议GLP-1RA用于伴有非酒精性脂肪肝2型糖尿病患者的降糖治疗(2C)。

证据总结：证据质量为低质量。

推荐说明：对于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者，GLP-1RA可降低BMI和ALT水平，建议使用GLP-1RA进行治疗。

临床问题27：GLP-1RA联合胰岛素是否可用于1型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书。

证据总结：未检索到相关的系统评价和RCT证据。

推荐说明：GLP-1RA不可替代胰岛素，不得单独用于1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒的治疗。

临床问题28：GLP-1RA是否可用于妊娠妇女的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书进行使用。

证据总结：未检索到相关的系统评价及RCT证据。

推荐说明：由于缺乏在妊娠妇女中开展高质量的研究，因此，在妊娠女性中使用GLP-1RA的安全性未知。除明确必须用药外，不推荐在妊娠妇女中使用。此外，由于许多药物经乳汁分泌，且部分GLP-1RA药物在动物实验中被证实可经乳汁分泌，不推荐在哺乳期内使用。

临床问题29：GLP-1RA是否用于儿童的降糖治疗？

推荐意见：无明确推荐意见，建议参照药品说明书。

证据总结：未检索到相关的系统评价及RCT。

推荐说明：由于目前暂缺乏在儿童中使用证据，说明书中不推荐GLP-1RA用于18岁以下儿童和青少年。

内容整理自：中华医学会内分泌学分会，中国药学会医院药学专业委员会，基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南，中华内分泌代谢杂志, 2016,32(06): 448-454.

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