张澍：提升中国医疗服务质量需要标准与体系走向统一｜中美医疗服务产业比较

当这些标准、体系走向统一和完善，中国的医疗服务质量也就得到了提高和统一。...

任何治疗都是把双刃剑，治疗过度是错误的，治疗不标准也是错误的。这个人如果没必要装起搏器，你给他做了就是错的。这个人需要装，你把他放走了，也是错的



张澍

国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院心内科主任，心律失常中心主任

张澍｜文

你说中国医疗服务质量从量到质会是一个什么样的过程？其实，就是最合理的花费达到最好的治疗目的的过程。

先是医疗资源问题。目前中国医疗资源无论从政府层面或者市场层面都没有得到很好的发展，导致医改进入放缓期。第二是医疗体量，价值取决于质量，做到这个：第一步是标准化、科学化；第二步是医疗转化；第三步均一化。第三就是标准怎么落实的问题，总的来说就是大医院、小医院在基本疾病的治疗要求上都一样，我们必须有标准。

标准化就是你要从科学和管理层面上订一个标准。均一化是你用什么手段让不同医院都用这个标准，这是质量的要求。也就是说，第一是资源，第二是质量，第三是评估系统。

评估系统很重要，目前我们的评估系统跟国外有较大差别，评估系统在科学性上跟国际接轨不够。怎么进一步实现本土化，我们也不够。因为没有依据。开始可能出现混乱趋势，一家搞一个评估系统。从没有到混乱最后再到走向完善，九九归一，这是一个过程。

关于医疗资源的问题，以心律失常治疗为例，中国的心律失常发病情况和国外正在接近。因为，随着社会经济发展，心血管方面患者在增加。此外，人口老龄化趋势比较快，如果说人均寿命只有60岁，多数心律失常疾病可能还没来得及发作。如果人均寿命达到90岁，心律失常患者就会增多。

另外，我们过去不太关注的农村，随着医改的广覆盖而被关注了。过去农民不懂，现在有机会看病了。

相比国外来说，中国的心律失常患者在不断增加。比如心脏猝死，几年前的数字是一年54万，现在还在增加。据一些统计，房颤中风和10年前相比，增加了10倍。所以，中国仍然需要花费一定的精力和投入去进一步了解心律失常发生的情况。

对心律失常的治疗，我们远远不足。这个不足其实也表现在其他疾病方面，比如高血压、糖尿病。而心律失常的治疗不足，主要表现在大多数人没有预防的概念。常见的情况是，有心血管病那我就吃心脏的药，但不知道预防是一个重要因素。

关于猝死，人们总认为离自己很远。实际中国每年猝死54万的数据就意味着每天1500人死于这个疾病，这是很恐怖的。对可能发生心脏猝死的病人的抢救叫心肺复苏。在美国所有的公民都要学习心脏急救，比如你在美国找工作，接受过心脏急救培训的找工作会更优势。这是国家通过法律让人们必须学习心脏急救，这样在公共场所或者家庭或者单位，能及时施救他人。所以中国严重心律失常发生心脏停跳到猝死之间抢救的成活率远远低于国外，中国是1.3%。发达国家是5%到10%，好的地区在10%到15%之间。

发达国家在公共场所都有自动体外除颤器（AED），中国目前安装得很少，上海市红十字会去年9月正式启动试点设置自动体外除颤器(AED)公益项目。

目前治疗猝死比较尖端的方式是在患者体内植入一个小器械，这个叫植入式心律转复除颤器。这个体内植入的除颤器在中国使用非常有限。有限的原因第一是中国病人接受程度有限，第二是会做植入手术的医生很少，因为医生培训有限。此外，高精尖的进口设备也比较贵。

美国每100万人，每年有500人要植入这样的除颤器。而中国每100万只有1.4人，差距非常大。

此外是普通心脏起搏器，用于治疗普通心动过缓和传导阻滞，这是很常见的疾病，而且随着年龄增大老年人发病率越来越高。普通心动过缓有两个危害，第一个危害是病人有猝死的危险，第二个危害是生活质量下降。治疗方法很简单，而且非常成熟，就是心脏起搏器。心脏起搏器这个概念已经很成熟地应用到各个病人身上，但中国100万人只有38个病人接受了这个治疗。在美国100万人中约有1000个病人接受这个治疗，日本100万人中可能有400个接受这样的治疗。

究竟是什么原因呢？第一，我们老百姓认识、接受程度；第二医生的因素；第三价格因素。医生因素是什么概念？我们中国二级以上医院有7000家，实际上中国能够植入起搏器的医院多少家？1000多家。

这就回到了刚才我说的医疗资源的问题，我们的医疗资源远远不够。如果你不看这些数字，表面看好像是我们中国经济发展很好，这么多年各方面进步很大，我们跟国际接轨，SCI文章是国际第二位，我们也可以拿到诺贝尔奖。但是你看中国患者，从受到治疗和受到照顾的质量状况看，跟国际相比有很大的差别。

现在医院使用的新技术种类越来越多，但一旦使用新技术，就牵扯到质量控制的问题，因为技术都是靠人掌握的，哪怕用机器也是靠人掌握。很简单，开车在马路上，开得非常好的人总是很安全，他能把握速度把握方向。但是开得不好的人，方向把握不好要撞车，速度把握不好要超速。

目前大医院人满为患，大医院集中在大城市。重要的问题是10亿人口在农村地区，这些人口谁来诊断他们的疾病？谁来了解他们的心律失常？他们的医疗质量如何把控？

农村预防血栓抗凝治疗水平低下，装起搏器的医生更是没有。我去腾冲的医院帮助义诊，一个病房三个病人需要心脏起搏器治疗，但医院不能做这样的手术。危重疾病不能坐飞机，可腾冲坐汽车到昆明要一天时间，路上很危险。所以要培养好当地医生，如果流程掌握不好轻则治疗不成功，重则出现危害。这就是质量的控制。

任何治疗都是把双刃剑，治疗过度是错误的，治疗不标准也是错误的。这个人如果没必要装起搏器，你给他做了就是错的。这个人需要装，你把他放走了，也是错的。

这都牵扯到医疗质量问题。同样，医生掌握这些治疗技术，质量把控中第一是培训，要经常培训；第二是制订标准。学会可以有专家，有专家共识，行业有行业的标准，卫生行政管理部门有它严格的要求，都可以进行质量控制。我们把这些集合起来，通过学术部门，通过医院本身的监督，通过学术部门发布行业的标准，通过质量控制部门进行把控。

比如对于心律失常介入治疗的质量把控，第一，准确找到合适的病人，我们术语叫适应证。哪些病人通过你这个治疗才有效？第二，治疗过程中一定要权衡利弊，好处和不利的地方。第三，我们在治疗过程中要把风险降到最低。举个例子来说，有一个病人，遇到一些稍微复杂的病情，我们可能需要两个医生到三个医生讨论一下这个病人要不要手术？这就是把风险降到最低的方法。之外，我们所有做手术的医生，在心律失常介入治疗领域，对起搏器的使用都是经过培训的。这个工作我们已经坚持了六年，国家卫生计生委有心血管介入诊疗管理专家委员会，在全国有100个心律失常培训基地，医生都到那儿学习，学习完了让你开展手术，我们还要经常检查他们的医疗质量怎样。卫生计生委还有一个国家级的心律失常介入治疗的质控中心，来了解检查规范他们的手术质量。

欧洲美国学习心律失常的介入治疗首先要考试，拿资质，都是由第三方协会来实行。国家卫生计生委医政医管局和考试中心会同心血管介入诊疗管理专家委员会过去几年对心血管病医师和介入治疗医师做过几次考试，实际成效不错，现在因相关法规不完善有取消了，未来或许会通过第三方的行业协会建立考试制度。

对于医疗质量的控制，发达国家讲究循证医学根据。而中国这块没有太多人做这方面的研究。

我们正在做的是均一化技术推广，就是把比较差的医院的水平提升到跟大医院水平一样。通过专家委员会建立指南进行学术交流，建立培训体系，让小医院的医生到培训基地接受培训，通过质量控制体系让他们逐步得到提高。

目前看，发达国家经验也好，我们心血管专家委员会的事例证明也好，当越来越多的医院能够掌握同一类技术，用同一个标准去看病，可以减少病人看病难、看病贵的问题。技术推广不仅仅在于从科学层面打造同质化的治疗，或者均一化的治疗。在中国还有一个非常重要的事：第一就是要考虑边远的西部地区或者农村地区也应享受同样的医疗质量；第二就是解决老百姓看病贵，看病难，患者不需要到大城市大医院来。

像腾冲，最好的解决办法就是培训腾冲的医生学技术。

人们都希望用最低的花费去治疗好一个疾病，要做到这个，需要把握几样东西。第一掌握好适应证，患者需不需要这样的治疗，为什么治它？第二，用好技术，医生技术用好了，不出并发症，价格当然就低。病人出了并发症，整个治疗价格就高了。因此，合理使用技术很重要。第三，把技术推广到基层，让病人不要花钱到大城市大医院。因为间接费用很高，一般患者的支出是多样的，比如医院里治疗花的钱，找一个黄牛一张票花的两三千，亲属住酒店的费用等等，算总账费用会非常高，所以把技术推广到基层，就可以避免医疗费用上涨的问题。

技术推广需要评估体系的支撑。也就是说，完成质量的监督要建立一个评估体系，这个评估体系在国外很成熟，评估要素包括：一个医生一个月做多少手术，治疗的病人手术的复杂程度，每治疗一个病人花费的时间，治疗一个病人出现并发症的情况、治疗花费等等，这些都在医生的个人评估体系中。

现在中国的医院有评估，但偏重主观评估。这些都是针对医院，针对医生个人的评估。比如好大夫网站，可能并不那么权威，但最起码也是一个方法，让老百姓可以打分。今后每个医院也应有这样的评估体系，如果该医生治疗病人最多，花费时间最短，选择的适应证最准确，并发症最低，住院时间最短、费用也少等等，那么他在医院里的打分就第一，每个月进行排名，这就是评估系统。当这些标准、体系走向统一和完善，中国的医疗服务质量也就得到了提高和统一。

采访整理＝温淑萍

编辑＝汪晓慧

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