35死15伤！湖南“6·26”特大交通事故调查报告发布

1、湖南郴州宜凤高速“6·26”特别重大道路交通事故是怎么发生的，原因是什么？答：该起事故不同于一般道路交通...



近日，国务院批复了湖南郴州宜凤高速“6·26”特别重大道路交通事故调查报告（编辑注：事故调查报告可点击此处下载）。国务院调查组认定，这起事故是一起特别重大生产安全责任事故。

2016年6月26日，湖南省郴州市宜凤高速公路宜章段发生一起客车碰撞燃烧起火的特别重大道路交通事故，造成35人死亡、13人受伤，直接经济损失2290余万元。

调查认定，事故的直接原因为：驾驶人刘大辉疲劳驾驶造成车辆失控，与道路中央护栏发生多次碰撞，导致车辆油箱破损、柴油泄漏，右前轮向外侧倾倒，轮毂上的螺栓螺母与地面持续摩擦产生高温，引起泄漏柴油和车辆起火；车辆停止时其右前角紧挨路侧混凝土护栏，车门被阻挡无法有效展开，车内乘客不能及时疏散，且安全锤未按规定放置在车厢内，乘客无法击碎车窗逃生，造成重大人员伤亡。

调查认定，事故的间接原因为：湖南衡阳骏达旅游客运有限公司未有效落实驾驶员休息制度和防疲劳驾驶制度，未按规定开展车辆动态监控和应急管理各项工作；湖南风光国际旅行社有限公司等单位违法违规从事旅游经营活动，存在违法出借旅行社业务经营许可证、未与游客签订旅游合同等问题；衡阳市交通运输部门违规将旅游包车客运标志牌跨区集中发放，对客运企业安全生产监管工作流于形式；衡阳市公安交管部门对旅游包车等重点营运车辆的路面执法和日常管控存在薄弱环节；衡阳市旅游行业监管部门对辖区内旅行社及服务网点非法违规开展旅游经营活动的问题失察；衡阳市人民政府没有牢固树立安全发展理念，对安全生产工作重视程度不够，未按法律规定加强对安全生产工作的领导。

调查组对42名责任人员提出了处理意见。其中，公安、检察机关已对21名企业人员和涉嫌职务犯罪人员立案侦查并采取刑事强制措施；对衡阳市人民政府副市长刘正兴等21名地方政府及其有关部门工作人员给予党纪、政纪处分。此外，责成湖南省人民政府和衡阳市委、市政府作出深刻检查；责成湖南省人民政府组织有关部门对事故中涉及的企业及其相关人员的违法违规行为作出行政处罚。

调查组深入分析了这起事故的主要教训，提出了进一步加强营运客车驾驶员的教育培训、提升营运客车安全技术性能、推动道路旅客运输企业提升安全管理工作水平、完善包车客运安全监管措施、推进重点营运车辆动态监控联网联控工作、强化针对重点营运车辆及其驾驶人的安全监管合力、进一步加大旅游安全执法和教育培训工作力度共7条整改措施，有效防范和坚决遏制类似事故发生。

1、湖南郴州宜凤高速“6·26”特别重大道路交通事故是怎么发生的，原因是什么？

答：该起事故不同于一般道路交通事故的形态，存在车辆碰撞、起火燃烧、疏散逃生等多个问题，涉及因素较多、事故经过复杂。为此，国务院事故调查组聘请了车辆技术、公路工程、消防火灾等方面的专家参与事故调查工作，为科学查明事故经过和原因提供了强有力支撑。最终调查认定，这是一起因车辆刮擦碰撞高速公路护栏，导致车辆柴油泄漏并起火燃烧的事故。

车辆发生碰撞的原因是：驾驶人刘大辉事发前连续多日未充分休息，睡眠严重不足，身体过度疲劳影响安全驾驶，当6月26日驾驶车辆行驶至宜凤高速公路宜章段33公里856米处时注意力不集中，造成车辆失控，先后与高速公路中央混凝土护栏发生了一次刮擦和三次碰撞。刮擦碰撞导致车辆左前角被混凝土护栏割裂，左前轮爆胎，左前轮向后移位、右前轮向前移位，左油箱受挤压变形破损漏油。

车辆起火燃烧的原因是：事故车辆因碰撞导致前桥发生移位偏转后，右前轮轮毂面斜向着车辆行驶前进方向，右前轮在车辆惯性推移作用下向外倾斜，导致轮毂上突出的紧固螺栓头部与地面接触刮撞，在车辆高速行驶且车轮不停转动的双重作用下持续摩擦产生高温。当事故车辆最终停止后，路面上泄漏的柴油遇到因摩擦产生高温的右前轮后起火，柴油燃烧的流淌火逐渐向车辆周围扩散，引燃了车辆的可燃物，致使火势蔓延扩大。

2. 事故车辆起火后为什么会造成如此大的伤亡？

答：该起事故造成如此巨大的伤亡，是由多方面原因共同作用导致的：

一是事故车辆车门受路侧护栏阻挡无法打开。经检测，事故车辆车门技术状况良好，在事故中已经启动并处于外摆状态，正常打开时最大外摆距离为35厘米。但是，由于车辆最终停止时右前角紧挨路侧混凝土护栏，车门在外摆6厘米后即被护栏顶住，展开受阻，致使车门无法有效打开。

二是事故车辆驾驶员和旅游团领队未有效组织乘客逃生。事故车辆停止后，车上乘客要求驾驶人刘大辉打开车门，刘大辉尝试打开车门但没有成功，向乘客答复门打不开了，随即从左侧驾驶人窗口逃出车外。在此过程中，坐在副驾驶位置的旅游团领队黄建华用灭火器砸前挡风玻璃欲破窗逃生但未砸破，也从驾驶人窗口逃生。此后，车前排座位乘客拥挤至驾驶人位置，争抢着从驾驶人窗口逃生，由于缺乏有效的组织，现场秩序较为混乱，影响乘客疏散逃生。

三是事故车辆安全锤放置不符合规定。通过清理事故车辆内的遗留物，共发现5把安全锤，其中4把被放置在驾驶人座位下侧储物箱内，放置位置不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2004）中关于“在车内明显部位装备击碎玻璃的手锤”的规定要求，影响乘客破窗逃生。

3. 事故单位存在哪些非法违规的问题？地方政府及其有关部门是否监管履职到位？

答：该起事故中，事故车辆属于湖南衡阳骏达旅游客运有限公司，车上的乘客是由湖南风光国际旅行社有限公司等旅行社招徕组织的，相关事故单位在经营活动中存在严重的非法违规问题。

其中，湖南衡阳骏达旅游客运有限公司未按规定对事故车辆开展安全检验，未落实车辆动态监控管理规定，非法打印旅游包车客运标志牌，未采取有效措施防止驾驶人疲劳驾驶，未落实应急管理各项规定要求。

湖南风光国际旅行社有限公司默许了与公司无劳务关系的谭新、周全等人以风光旅行社名义从事招徕旅客以外的旅行社业务经营活动。

湖南衡阳汽车运输集团交通旅行社有限公司等另外四家旅行社不同程度存在未按要求签订旅游委托书面合同、旅行社服务网点在未完成备案登记手续的情况下违规经营、未按规定与游客签订旅游合同等问题。

调查认定，衡阳市人民政府及其有关部门对事故单位的非法违规问题监管履职不到位。

一是衡阳市交通运输部门违规将旅游包车客运标志牌跨区集中发放，对客运企业安全生产监管工作流于形式；二是衡阳市公安交管部门对旅游包车等重点营运车辆的路面执法和日常管控存在薄弱环节；三是衡阳市旅游行业监管部门对辖区内旅行社及服务网点非法违规开展旅游经营活动的问题失察；四是衡阳市人民政府没有牢固树立安全发展理念，对安全生产工作重视程度不够，未按法律规定加强对安全生产工作的领导。

4. 这起事故暴露出哪些问题？怎样避免此类事故再次发生？

答：这次事故教训十分深刻，暴露出以下问题：驾驶员安全意识和应急处置能力差；营运客车安全技术性能有待进一步提升完善；事故道路运输企业安全生产主体责任不落实；旅游包车源头安全监管工作开展不力；道路运输车辆动态监控系统未发挥应有作用；针对重点营运车辆及驾驶人的监管合力未有效发挥；旅行社及其从业人员安全责任意识淡薄，日常安全监管存在盲区。

针对这起事故的主要教训，调查组提出了进一步加强营运客车驾驶员的教育培训、提升营运客车安全技术性能、推动道路旅客运输企业提升安全管理工作水平、完善包车客运安全监管措施、推进重点营运车辆动态监控联网联控工作、强化针对重点营运车辆及其驾驶人的安全监管合力、进一步加大旅游安全执法和教育培训工作力度共7条整改措施，有效防范和坚决遏制类似事故发生。

中国安全生产报社 新媒体中心

编辑：王康



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