这个技术可使胃泌素瘤无处遁形

胃泌素瘤术前术中难定位，静注吲哚菁绿＋近红外发光成像，最大程度地使其显形。...



胃泌素瘤术前术中难定位，静注吲哚菁绿＋近红外发光成像，可最大程度地使其显形。

近日，来自罗马尼亚的 Valentin 博士在 2015 年 6 月的 Surgery 杂志上报道了这项外科新技术，一起随普外君往下看。

患者基本资料

47 岁女性，消化性溃疡、反流性食管炎病病史，接受质子泵抑制剂治疗 5 年。

考虑为：卓-艾综合征（ZES，又名胃泌素瘤）。该患者基础胃酸分泌为 24 mEq/hr，禁食状态血清胃泌素浓度为 1874 pg/mL。

辅助检查

腹部超声及腹部核磁示：胰十二指肠动脉前方可发现一约 15 mm 大小十二指肠旁肿大淋巴结，未发现肝脏转移征象。

超声内镜对比未发现原发性肿瘤。

内镜穿刺细胞学 Ki67 增殖指数及嗜铬粒蛋白 A 免疫组化检查示：高分化神经内分泌瘤。未进行生长抑素受体显象检查。

腹腔探查、视察、Kocher 手法触诊以及术中超声确定十二指肠旁 15 mm 大小肿大淋巴结。

新技术的作用

这个新技术会产生什么效果？请看下图。

近红外发光成像（NIRF）下，吲哚菁绿（ICG）0.1 mg/kg 静脉注射使得十二指肠和胰腺可视化，通过 ImageJ 64 位开源定量软件联合一个定制宏（自动计算点最大值）对荧光绝对值进行定量计算。

在 ICG 注射 20 秒后，92% 的荧光信号在十二指肠旁转移淋巴结显像，另外 90% 的荧光信号在十二指肠壁显像（如图 1）。



图 1. 静脉注射 ICG20 秒后 NIRF 下的胰头和十二指肠显像；图 A. ICG 覆盖的彩色图像；图 B. ICG 覆盖的灰度图像；三角箭头示：92% 的荧光信号在十二指肠旁转移淋巴结显像；长箭头示：90% 的荧光信号在十二指肠壁显像

透壁触诊可发现在十二指肠前壁一个 3 mm 的局限性肿瘤，该肿瘤侵及粘膜下层，最终将其切除。

将十二指肠肿瘤及周围增大淋巴结送冰冻与病理，结果示：高分化神经内分泌瘤，并且拥有 6% 的 Ki67 扩增指数（如图 2）。在淋巴切除标本中，未发现胰周淋巴结转移。



图 2. Ki67 扩增指数及嗜铬粒蛋白 A 免疫组化图片；图 A. 十二指肠壁高分化内分泌瘤嗜铬粒蛋白 A 免疫组化图片；图 B. 6% 的 Ki67 扩增指数

手术后恢复过程顺利，术后 6 个月，逐渐达到正常的基础胃酸分泌量（3 mEq/hr）和空腹血清胃泌素浓度（17 pg/ml）。

为什么要借助注射 ICG 并在 NIRF 下发现十二指肠胃泌素瘤？

1. 传统的不足：ZES 在传统的术前术中探查中不易被发现，这些传统的检查手段包括 Kocher 手法触诊、术中超声、术中 X 线透射，要发现这些肿瘤常常需要切开十二指肠，翻转粘膜然后直接触诊。

2. NIRF 的优点：NIRF 成像是一种基于使用外源性近红外荧光造影剂的技术，有利于术中实时的获取血管和特定组织的视觉信息。这种技术的优点是高灵敏度和超过 5 mm 的高组织渗透性。

ICG 是一种花青染料，其十年前就已经注册并用于判断心输出量、肝功能及眼科灌注。在静脉注射后，ICG 迅速与血清蛋白结合，ICG 有较短的血清半衰期（约 150～180s），并且完全由肝脏清除。在血浆中，ICG 有个约 807nm 的吸收峰和约 822nm 的发射峰，这个区间刚好处于近红外光谱窗口中。

3. 该新技术的机制：对于肿瘤组织中积累 ICG 的机制目前仍是未知的。也许是因为新生血管血管通透性增加，分子得以被动积聚于肿瘤部位处。另外，不发达的肿瘤淋巴系统也是导致燃料滞留的一个因素。

未来展望

静脉低剂量注射亚甲蓝后 NIRF 成像已经用于识别胰岛素瘤。而对于 ZES 患者，静脉注射 ICG 后术中 NIRF 成像能够使得 3 mm 的十二指肠胃泌素瘤可视化，借此引导十二指肠切开和肿瘤切除。

ICG-NIRF 对于传统术前术中探查不易发现的肿瘤、多发原发肿瘤或转移肿瘤患者，能够帮助对肿瘤进行识别并且引导手术探查，但是未来仍需要更进一步研究明确 NIRF 在胰腺和十二指肠 NETs 手术中的具体作用。

本文由丁香园普外频道学术编辑 年老色衰的东 编译

编辑：程培训

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