多种因素参与意外责任认定及实务处理

【摘要】在意外保险责任认定时常常运用“近因原则”来判断事件是否属于意外责任。本文通过醉酒后摔伤...





【摘要】

在意外保险责任认定时常常运用“近因原则”来判断事件是否属于意外责任。本文通过醉酒后摔伤致死实际案例从近因原则、法律依据等多方面探讨一些认定意外责任的原则和技巧，希望能对大家在实务工作中对于此类案件的处理提供一定的帮助。

【相关案例】

孙某，男，投保某公司两全保险，保额10万（意外出险2倍保额给付）。20151226被保人在酒店参加酒宴喝酒后摔下楼梯身故。法医鉴定：摔跌头部致颅脑损伤死亡，检测血液内乙醇含量566.6343mg/100ml。保险公司拟以醉酒所致保险事故，属于责任免除事项拒付。受益人反应强烈，称客户虽然是饮酒了，但摔伤确属意外导致，要求公司出具拒付批单，准备通过法律渠道解决此事。

【关键词】  意外 意外责任 近因 参与度 寄予度

【相关条款及释义】

责任免除：因“醉酒”导致被保险人身故或高残的，我们不承担给付意外身故保险金、意外高残保险金、交通意外身故保险金及交通意外高残保险金的责任

醉酒：指发生事故时当事人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。

【案例点评】

本案中醉酒、摔伤、身故是事故中的三个连续发生的事件，所有审核人均认为应予以赔付，但是得出结论的原因却不尽相同。

部分审核人认为，在本案中“醉酒”和“摔倒”构成被保险人身故结果的前因和后因。在《最高人民法院关于人民法院审理保险纠纷案件若干问题的解释》中明确指出：人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。因此判断哪个原因是近因就是本案责任认定的关键。在本案中，“摔倒”并不是“醉酒”的必然后果，“摔倒”的发生打断了“醉酒”与被保险人身故之间的关系，所以“醉酒”并不是造成被保险人身故的近因，被保险人身故的近因，是“摔倒”造成的颅脑损伤，因此符合意外身故保险责任，应予以赔付。

另有些审核人则认为，此案为两个或两个以上的危险事故同时发生，即“醉酒”和“摔倒”，保险事故（标的死亡）确定是由于摔跌头部致颅脑损伤导致。但是否能确定是“醉酒”导致了“摔倒”才是本案责任认定的关键。

从“醉酒”行为本身分析，酒精中毒共分为三个阶段，分别是“兴奋期、共济失调期（指醉酒者运动的协调障碍，其肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱,不能维持躯体姿势和平衡）和昏睡期”，如有证据能证明出险人是由于“醉酒”而导致共济失调则可认定其为非意外事故。因此，根据谁主张，谁举证的民法通则，应该由主张免责的保险公司来证明，被保险人已经因“醉酒”导致“共济失调”进而摔倒。但是在实务中很难证明这一点，即使条款将“每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克”视为“醉酒”。但民众从一般生活经验中也能得出结论，人群存在较大个体差异，是否产生“醉酒”表现和饮酒量并不完全相关。综上，以无直接证据证明被保险人酒醉导致保险事故发生，予以正常赔付。



笔者认为，第二种观点更为客观，处理这类事故的原则是以“直接、有效、起决定作用”等做为“近因”判定标准，判断时必须注意两点：一是后因是否是前因的必然结果，即发生前因是否一定导致后因的发生；二是前因与后因的连续发生，是否合乎自然规律。若后因是前因的必然结果，事故发生合乎自然规律，那么前因就是保险事故发生的近因；若前后因之间并无必然关联，但前因与后因共同对保险事故发生产生作用，那么前因和后因都是保险事故的近因，需要考虑前后因的参与度。笔者认为本案中“醉酒”与“摔倒”存在一定的关系，但难以掌握直接证据的情况下，应该考虑“醉酒”事件在“摔倒”事件中的参与度而不是单纯考虑醉酒事件在被保人身故保险事故中的直接作用。

笔者认为若前因虽不能必然导致后因，但若在后因事件中占有绝对性的参与度，那么前因也是整个保险事故的近因，例如：醉酒后呕吐物窒息死亡。醉酒和呕吐之间并没有必然联系，二者之间既不是“只要”醉酒“就”呕吐的充分关系，也不是“只有”醉酒“才”呕吐的必要关系，但是在整个事故中，在醉酒的特定环境设定下，醉酒事件在呕吐事件中占有绝对性的参与度，可以把醉酒看做整个事故的近因，即醉酒是死亡的近因。就如同保险史上最著名的艾思宁顿诉意外保险公司案：被保人冬季打猎时不慎从树上掉下来，受伤后的被保人爬到公路边等待救援，因夜间天冷又染上肺炎死亡。保险公司认定致死原因是肺炎，非意外事故拒付保险金；法院认为被保人的死亡近因是意外事故——从树上掉下来，判定保险公司败诉。在艾思宁顿案中，树上掉下来-受伤-肺炎-死亡四个事件，关键环节是受伤-肺炎，这两个事件之间没有充分或必要的逻辑关系，任意一个事件都不是其他时间的必然结果。但是，在特定的场景设定下，寒冷的冬季，孤立无援的荒野，受伤后无法获得救援的被保人染上肺炎就成了几乎唯一的结果。所以在特定场景下，法院判定意外合乎情理。



保险核赔实务中，多种因素参与、多个事件共同作用导致保险事故的案件，都存在构成原因复杂并且鉴定存在难度或根本没有机会鉴定的情况，笔者推荐舍弃传统的因果关系理论，对于因果关系的判定不能简单的判定只有两种可能：有或无，而不同意有第三种结论；而应更多的参考比例因果关系理论，即应根据事实关系来判断在具体事件中，因果关系占有多大的比例，从而根据比例来定性。1980年由日本人渡边福雄提出并在1984年确立的“事故寄予度”原则，将“行为或者灾害事故”导致的人身损害程度进行定量分析，对于既有意外伤害，又有自身疾病而致残、致死的原因认定，具有很高的实践价值和理论价值，被称为“渡边方式”。具体做法：按百分比划分为11个等级，从0%开始，以10%为级差，到100%。1994年若杉长英提出了更为实用的“五等级外围的相关判定标准”：外因直接导致；主要由外因导致；外因和既往疾病共同作用；外因为诱发因素；与外因无关。目前，“五等级外围的相关判定标准”已在国内司法鉴定中的参与度鉴定中得到了广泛的应用。

有些前因和后因之间并非连续发生，比如醉驾司机撞到高速护栏后，下车报警，报警时被其他车辆碾压致死。如单纯认为醉驾责免，明显有失公允；但是如果完全割裂醉驾撞车和被其他车辆碾压两个事件，仅仅考虑后一事件，又会觉得有些不妥。笔者以为前因与后因之间没有必然关联，但是前因营造出的特定场景增加了后续事件发生的可能性，按照前因为“诱发因素”来考量整个事故，可能更有说服力。

随着保险被逐步赋予越来越多的社会责任，理赔审核也逐步发生了改变。单纯的符合条款约定的、正确的理赔结论已经不能适应公司发展和社会的需要，如何通过审慎审核、精细审核，做出合理的、能被客户接受、能被社会认可的理赔结论将会是新时期每个核赔人都要面临的挑战。

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