你见过这样的肝豆状核变性吗？

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分享经典肝豆状核变性病例，一起复习复习文献吧！

作者：叶倾城

来源：医学界神经病学频道

肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD），又名 Wilson 病（WD）[1]，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，致病基因ATP7B定位于染色体 13q14.3，编码一种铜转运 P 型 ATP 酶。

ATP7B 基因突变导致酶功能减弱或丧失，引致血清铜蓝蛋白（ceruloplasmin，CP）合成减少以及胆道排铜障碍，蓄积于体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素（Kayser-Neischering，K-F）环等。

WD也是至今少数几种可治的神经遗传病之一，关键是早诊断、早治疗，现将笔者单位收治的一例报道如下，以期提高对该病的认识。

一、病例分析

患者xxx，女，21 岁。主因“发作性右上肢不自主运动 15 年，加重 4 月余”入院。

现病史：患者 15 年前无明显诱因出现发作性右上肢僵硬伴不自主运动，呈腕关节伸直，手指屈曲状，且有不自主中指敲打等动作，持续数秒至数分钟可恢复，家属以为调皮未在意；后逐渐出现发作性右上肢不自主击打右眼等动作，有时导致右眼眶发紫，呈“熊猫眼”状，仍未行诊疗；后出现发作性颈部紧张伴后仰、转颈等，持续数秒自行缓解；以上症状依次出现，不能自止，约每天发作 5-10 余次，不伴意识障碍，不伴舌咬伤，不伴视物异常，不伴肢体麻木等，外院考虑“多动症”予硫必利 100mg qd 治疗，开始效果可，后服药困倦明显，且症状改善不明显。

约 5 年前逐渐出现发作性右上肢僵硬伴不自主抽动，呈屈肘伸腕，掌指关节伸直、远端指间关节屈曲状，伴有右侧面部、口角痉挛，牙齿咬合、右下肢跺脚等，持续 2-3 秒自行缓解，左手偶也可出现不自主抽动，不伴意识障碍，就诊于外院考虑“舞蹈病、多动症”予“硫必利 100mg qd、氯硝西泮 1mg qn”治疗，发作次数逐渐减少。

4 月前，因与人争论情绪激动后再次出现上述发作，且发作频率较前明显增多，约 5 分钟左右发作一次，紧张时发作次数增多，睡眠后消失，现为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：第 2 胎，母孕期顺利，足月剖宫产，生长发育与正常同龄儿相仿，否认高热惊厥史。学习成绩较差。父母非近亲结婚。

个人史、家族史无特殊。

入院查体：体温：36.7℃，脉搏：70 次/分，呼吸：19 次/分，血压：110/70 mmHg，心、肺、腹查体未见明显异常。

神经系统查体：神志清楚，言语流利，阅读能力、计算力减退，余高级皮层功能检查未见明显异常，颅神经检查未见明显异常。右利手，肌张力适中，四肢肌力Ⅴ级，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，轮替动作正常，睁眼、闭眼站立均稳。双侧面部及四肢针刺痛觉、音叉振动觉对称无殊，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射（++），双侧膝腱反射（+++），双侧跟腱反射（++），双侧掌颏反射（-），双侧 Hoffmann 征、Rossolimo 征均（+），双侧 Babinski 征、Chaddock 征均（-）。脑膜刺激征阴性，植物神经检查未见明显异常。

辅助检查：

1. 血尿便常规未见明显异常；

2. 头颅MRI （图1）双侧基底节丘脑区见对称性分布的片状长T1 长T2信号；

3. 脑电图未见明显异常；

4. 血清铜蓝蛋白：0.20g/L（0.26-0.36）；

5. 眼睛K-F环：阳性。

6. 基因检测：可见8号染色体外显子Arg 778 Leu纯合子突变。

入院诊断：

1. 发作性肌张力障碍？

2. 肝豆状核变性待除外；予青霉胺治疗后，患者目前不自主抽动发作次数明显减少，智能较前无明显变化。

二、病例讨论

肝豆状核变性好发年龄多在 5-35 岁，经基因诊断证实 3 岁及 72 岁均有；临床表现：

（1）神经症状（锥体外系为主）和精神症状；

（2）肝症状；

（3）角膜K-F环（7岁以下患儿少见）；阳性率高达86.5％[2]，其实质为铜沉积于角膜后弹力层，早期需用裂隙灯检查才能发现；

（4）血清游离铜、铜蓝蛋白水平及尿铜排泄量是HLD常 规观察指标，有一定特异性及诊断意义，尤以铜蓝蛋 白特异性最高；

（5）其他：镜下血尿、微量蛋白尿、肾小管酸中毒、急性非免疫性溶血性贫血、骨关节病及肌肉损害等。

本文提示在临床工作中应提高对临床少见病的警惕性，熟知 HLD 常见临床特征，重视 HLD 不典型起病方式；接诊以神经系统症状就诊的青少年患者时，首先应仔细询问病史及家族史，再行神经系统专科查体，特别是角膜 K-F 环检查，结合头颅 MRI 特异性表现，即可初步拟诊。

在排除脑血管病等因素后，进一步完善铜蓝蛋白等血生化指标及 24h 尿铜检查，可避免或减少漏误诊。

HLD 是目前少数几种治疗效果相对较好的遗传代谢性疾病，低铜饮食和驱铜治疗是关键，根据患者发病类型不同，可选择性应用青霉胺、二巯基、丙磺酸钠及锌制剂等，疗效确切[3]。该患者经低铜饮食及驱铜治疗后，效果较好。故及早确诊并采取正确的治疗方案，对改善患者生存质量尤为重要。

本病诊断标准为：

① 具有肝损害或神经系统的症状；

② 角膜 K-F 环阳性；

③ 血清铜蓝蛋白降低 （100ug）；

④ 家族史。

同时具备以上4项者即可确诊 HLD，若上述 4 项要素不全，但驱铜治疗有效，也可确诊[4]。

参考文献：

[1]  Wilson S .Progressive lenticular degeneration ：a familial nervous disease associated with cirrhosis of t he liver ［J］。Brain ，1912 ，34 ：295‐509 .

[2] Huo L J，Liao R D，Chen X M.Ophthalmic manifestations of Wilson§disease[J].Zhonghua Yan Ke Za Zhi，2008， 44（2）：128-130.

[3] 精神病学[M].第 5 版。北京：人民卫生出版社，2009:254-255.

[4] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中 华医学会神经病学分会神经遗传病学组。肝豆状核变性的诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志，2008，41 （8）：566-569.

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