吕英：论小儿哮喘之诊治

选自 南方医院吕英教授在广州中医药大学的讲授。...



（本文选自 南方医院吕英教授在广州中医药大学的讲授，有删节）

一、临证思考的四条根本线路

对于生生之源，即元气之府，病了之后最常见的四种病机情况和相应的方药：

(1)先天乾坤两卦化合出的后天坎卦，对应四逆汤，就是“火生土、土伏火”的火土关系，后世很多人理解为阳气;

(2)督脉，也可以大致理解为人的脊梁，通过中气的力达到能够进入生生之源的力，即通过中气强壮元气，对应重剂北芪。大家可以看下甘肃产的北芪的纤维状，网络十分致密，就是挺起脊梁的“傲骨之气”;

(3)赵献可《医贯》中提出的真水、肾水、真阴，我们摸索出的对应的方药首选熟地黄;

(4)阳明伏热，与《伤寒论》184条病机契合，同时也是主气规律中五之气“阳明阖、坎水足”，既包括阳明经热，也包括阳明腑热，气分热和血分热同时俱有。

因为吃喝拉撒睡为人之根本，大便是非常重要的，而且我们不能保证常人无宿便，故对应的药是酒大黄，根据患者体质拿捏药量。这四条线路是所有疾病的根本，小儿哮喘也从这四方面阐述。

二、病机分述

先天元阳禀赋不足，伏邪内停—独处藏奸方

1、元阳不足，阳虚生寒—四逆汤

哮喘最根本的原因是(尤其是小儿)先天元阳禀赋不足。阳不够，内生寒邪，内有寒外有寒，同气相求，这类小孩容易感受外在的风寒邪气，出现寒凝经脉。肺为娇脏，易寒易热，如果单纯的阳虚生寒，或阳虚寒邪入侵，方药是非常简单的四逆汤。

新出生的小孩有些反复出现毛细支气管炎，这一类小孩再稍微大一点，容易出现哮喘。婴儿(1岁以内)相对来说好治一点，小剂量四逆汤，炙甘草两倍、三倍伏火，不需要托透伏邪。因为小孩太小，发病时缘于本气自病，元阳的不够。

我们把扶益元阳，不内生寒邪，就不容易同气相求(求到外面寒邪)。但我们临床遇到的很多哮喘小孩是这样的：因为家长照顾好，三岁以前不一定得病，反而是三岁以后容易得病。

2、甲胆逆上，太阴虚寒—芍药甘草汤合甘草干姜汤

3岁以上的小儿已经处于发育的阶段，方药很少是单纯的四逆汤，除非这个人的体质总是虚化、寒化，才用四逆汤。肺为娇脏，易寒易热，临床经常同时出现。小儿出现的热症，没有那么多的火力，他也热不到哪里;这种煽动的风木之力的往往属于甲胆逆上所致，对应方药是《伤寒论》29条“芍药甘草汤”。

太阴虚寒，但局部有热，再寒也寒不到哪里，方药是“甘草干姜汤”，很多时候就用三个药就解决了这一类哮喘的问题。这就是太师父李可老中医说的“用病机统万病，执万病之牛耳，万病无所遁形”。

3 、元阳不足，土里寒湿偏盛—通脉四逆汤

另外一种就是元阳不够，内生寒邪。釜底火、釜中火都不够，血脉里、土里的寒比较重。有些小孩一出生就腹泻，一直要到添加辅食之后才不拉。尽管是生理性腹泻，不影响生长发育，但一天也可以拉20次，此时往往是“通脉四逆汤”。

土里寒湿偏盛，单用四逆汤不够力，要把土里更多寒化解，必须倍干姜，就成了“通脉四逆汤”;有些小孩生出来脸红扑扑的，有腹泻又有哮喘，就变成是“白通汤”。如果是单纯的少阴寒证，这么简单的方药是可以的。这一块讲得非常透彻的是王正龙老师，他是不合方的。

4 、托透大法—麻黄附子细辛汤

下面我们讲一下麻附细。麻黄附子细辛汤用于寒邪直中少阴，邪是由表入里。陈修园的观点：“太阳底面，即是少阴”，太阳主一身之表，底是少阴。正因为少阴本气不足，寒邪方能直中少阴。

这时小孩出现的喘，首选麻附细。已经出现喘证，除了少阴直中的寒邪，(还有)疏泄太过的风木之气，还要考虑到这种小孩都是虚人，一定要加人参。我临床体会到：麻黄附子细辛汤加人参再合四逆汤，用起来非常平稳，麻黄、细辛都是非常小量。

我曾经治过一个哮喘患者，用药：附子3克，炙甘草9克，山萸肉3克，人参5克，一吃哮喘就好了。这都是给大家讲个思路，没有固定不变的方药。

5 、萌芽虚馁—山萸肉

多汗的时候，一个要合上桂枝汤，另一个要考虑加山萸肉，就是生生不息汤。如果存在用麻附细的指征，但病人又是弱的，合上四逆汤加红参，病人没有汗，但很累，也要加山萸肉。

刚刚讲的是桂枝汤，对应的是太阳风寒表虚证，肯定是有汗的。这一类的小孩，一旦有汗，如果非常怕热要合用乌梅，如果怕风怕冷需合用山萸肉。

6 、厥阴失阖—乌梅

存在用麻附细的指征，哮喘的小孩又容易伴发热，存在“厥阴失阖”的病机。“厥阴阖，开太阳”是一日天地的运行规律，喘就是“太阳主开”功能失常的表现，我们必须找他源头，之所以“太阳主开”功能失常，就是缘于“厥阴失阖”，容易发热就是厥阴中化太过的相火，用药首选乌梅。

7、 阳明燥热—生半夏

在喘的同时，小孩喉咙不适，总是清喉咙，吭吭几下，但没有痰咯出来，尤其是3岁以下小孩，他是不会咯痰的，这就要考虑局部南方的郁热，一是南方本身“心主血脉”的郁热;另外一个是太阴阳明，如半夏散及汤、半夏秫米汤、苦酒汤里生半夏的使用指征。

因此，生半夏不是看到有痰才用，而是针对存在一点点阳明的燥气，但没有燥热化火。燥和湿、风寒结在喉咙，咽喉有异物感，如果小孩出现大便黏腻、干结、容易呕吐，这三个症状任意一个出现时，就要加小量生半夏。

但前提是太阴土气要足，因为它是太阴阳明药，就好比挖土机需要动力一样，它的动力首先就是太阴，因为太阴阳明互为表里。

开门逐盗方*没有发热症状，我们推出来这类容易感冒的患者总是出现“寒邪直中少阴”，且有肺胆胃不降症状，如恶心、呕吐、大便不畅(生半夏的用药指征);另外，仲景有云“病痰饮者，当以温药合之”，症状表现为喉咙不适，局部存在有形的或无形的痰湿邪气，用生半夏可以“辛以润之，致津液，通气也”。

临床无论大人、小孩，大便得通，阳明得降，继而恢复“肺主气”的正常功能;肺主气的功能恢复，整个升降出入一气循环就畅顺，寒热虚实同时解决;这就是开门逐盗方的道理。

8 、阳明经热—石膏

一旦出现高热、头痛，不论有汗无汗，尤其有前额疼痛的，则属阳明经热;虽有汗出，但邪气已经入到了一点点阳明界面;即使没有到“蒸蒸而热”的程度，却已有这样的“势”，加上太阳是“巨阳”、“最大的阳”，此时能同时解决太阳和阳明的热、能散又能降，还能解决高热的药物就是石膏。

麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、泻黄汤、玉女煎中都用石膏，都需要我们考虑热化到哪个界面。像泻黄汤，黄为脾本脏之色，其中的石膏就说明存在热化到阳明界面的邪气;“六气为一气的变现”，每个点都是六气，临床就需要判断以哪一个气为主。

9、少阳经火毒—黄芩

如果病人出现喉咙剧痛，不一定咳嗽，除了前额痛，可能还有三焦经、胆经或太阳经的头痛，要考虑存在少阳经火毒，这就是黄芩的指征;若再加上喘、发热、喉咙痛，大便通或不通，极度疲劳，此时元气已极其虚弱，则合破格救心汤;以上这些方加起来就是独处藏奸方*;

10 、风寒表虚证—桂枝汤

一旦涉及到反复的哮喘，我们不用考虑患者用过什么样的治疗方法，只要喘到最后他会有点累，一旦有汗，汗出怕风也好，不怕风也好，就存在桂枝汤的机理。另外一个，只要病人曾经用过发汗的方法，即使现在是无汗的喘，也存在桂枝汤证;此时不管有没有汗，都应该把桂枝汤合进去。

这又涉及到桂二芍的使用(桂枝、赤芍、白芍)，涉及到南方的、甲胆的和西方的这些情况。

赤芍、白芍如何选用;什么时候选用赤芍，一般我们问症状，首选就是有痛证，总是干痒痛，就可以用;如果大便干，直接用;有乙肝的成年人也要用：如果大便烂，桂枝赤芍等量;如果大便不爽、黏腻或干结，桂枝和赤芍用量比例遵照我们的方法1：2、 1：3直到1：8来使用。

如果喉咙没特别感觉，不会一喘就扁桃体发炎(多痰、吭吭声)，只是汗多，大便长期像成年人的一样粗和干结，对应《伤寒论》29条“芍药甘草汤”，此时首选白芍，不用赤芍。没有病机不能多用药。但如果能推断潜在的伏邪，可以提前截断用药，如果推不出来，不主张多点用药，能少则少。

芍药甘草汤本身就是一条非常大的线路，因为甲胆对应“少阳之上，火气治之”，“少火生气”之力来源于坎卦的一丝真阳，单用这个方我们就可以治好多病。

如果我们临床这样用桂枝汤治疗哮喘，临床最常用的就是阳不守位的汗多和怕热，两个症状同时出现，尤其小孩非常多见，这种情况的喘，往往是因为有逆气顶上来了。

这里有两条线路，一种是存在水热气结，那就是明医堂的癸巳寒水方，如果元气不够，合破格救心汤;另外一个是存在逆气也会喘，就是用三阴寒湿方类方。两个病机不一样，大家在问诊时一定要问清楚程度、火候。

哮喘病人只要见到这两个症状，大家先要考虑到这两条线路，至于到底是用哪条线路还是要全部用，就要根据详细问当时病人的情况，怕热怕到什么程度，喘到什么程度。

如果需要降逆气，是否需不需要用到“肾主纳气”的力，比如说沉香、砂仁、紫油桂;一般情况下，小孩是用不到这种力的，用苓芍解决水热气结就可以。

如果风寒湿逆气上犯，同时又存在水热气结，大便又容易干，凉的也不行热的也不行，既怕冷也怕热，此时就是三阴寒湿方或三阴虚寒湿方，干姜需要多少量，或干姜姜炭各一半，再合癸巳寒水方。

大家在师承班的这段时间见到了无数用这样方的病人，其中一个阿姨，她的哮喘就是这样治的。存在这样的气机就用，小孩是一样的剂量，不分大人小孩，但小孩我们主张在药量不变的前提下，拉开服药的时间，比方说一剂药吃两天或三天。

再讲《伤寒论》中“喘家”合并太阳风寒表虚证，用桂枝合厚朴杏子汤的机理：首先，针对足太阴脾，因“太阴之上，湿气治之”，若恢复湿气正常蒸腾、滋润的作用，再根据“手足太阴一气贯通”的原理，就能解决喘证的痉挛状态。

因为湿气不能正常蒸腾上来，肺气不能正常下降，此时需要既能润又能降气的搭配，患者不一定有大便不通的症状，但重在理解“肺主一身之气”、“肺主降”的概念，用五脏来认识圆运动就是“肝左升、肺右降”，肺又在最高位，肺一降就“高山流水”，就平喘了。

关于厚朴，《伤寒论》有“厚朴生姜半夏甘草人参汤”，这个方我很多时候一般用于癌症的病人。之前跟李老的时候，曾治疗一个病人，中间可以用这个方两到三剂，先把气机打通，接下来的治疗还是要注重三阴的根本。

因为这个方主降的方面主要是半夏、厚朴两味药;中气虚，用人参、甘草;气液的不够，一定要想到“气津，少少液”，就必须用人参。

如果把前面的这些能够合并存在的病机糅合在一起，就是独处藏奸方。

一定要让六邪归位，回去把元气增强，但同时得让太阳开，我们有一个方叫“继往开来方”，大家听这个方名就知道，“往”是指元气，“开”，是开太阳，恢复下一个圆运动缓和有序的态势，这就是继往开来方的道理，临证得根据病人的具体情况灵活变通。

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