追究责任，天长开发区意外窒息死亡案调查报告【天长网】

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事件回顾：2016年12月22日下午4点30分左右，市安监局接到市经济开发区报告，安徽英发睿能科技股份有限公司纯水系统安装现场于当日下午2点半左右发生一起高纯水氮封水罐内2名人员晕倒事故，后经现场急救并送往医院抢救，终因缺氧窒息时间较长，急救无效，于当日下午先后死亡。

英发睿能窒息死亡事故调查报告 

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第19条规定，市政府成立了由市安监局党组书记吕春平为组长，市安监局、市经济开发区管委会、市监察局、市公安局、市总工会相关人员组成的事故调查组（签名名单附后），并邀请市人民检察院派员参加。调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅相关资料、询问有关人员，已查明事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和防范措施，现报告如下：

一、事故相关责任单位和责任人概况

建设单位概况：安徽英发睿能科技股份有限公司（以下简称英发睿能公司）成立于2016年6月23日，法定代表人：张XX，注册资本1000万元，企业地址：天长市经济开发区经六路、纬三路，主要经营范围：太阳能光伏电站设备制造、太阳能光伏电站设备及系统装置安装；太阳能硅片、太阳能电池片、光伏组件的研发、加工、生产、销售等太阳能光伏产品及相关服务。公司目前处于筹建状态，现有员工约90人，正式投产后员工将达300人左右。

英发睿能公司50MW改建工程通过议标方式对外发包，2016年6月17日，苏州鲁布革机电工程有限公司中标并与英发睿能公司签订工程合同，合同总价叁佰壹拾叁万元整。截止事故发生日，该改建工程尚未进行竣工验收，尚未交付英发睿能公司正式使用。

承包单位概况：苏州鲁布革机电工程有限公司（以下简称鲁布革公司）成立于2014年5月6日，法定代表人：王X，注册资本1000万元，公司住所：苏州市吴中区长桥街道苏蠡路51号7幢619室，经营范围：机电设备安装工程、净化工程、空调安装工程、环保工程、建筑智能化工程、装饰装潢工程的设计、施工、维护，并提供相关技术咨询服务；净化设备、机电设备、空调设备的销售、维护；销售：建筑材料、五金、金属材料、金属制品、机械设备及配件。鲁布革公司于2016年10月12日又将承揽工程范围内的纯水系统专业工程分包给苏州顺天环保科技有限公司，合同总价伍万伍仟元整。

分包单位概况：苏州顺天环保科技有限公司（以下简称顺天公司）成立于2016年6月28日，法定代表人：袁XX，注册资本：1000万元，企业地址：昆山市周市镇新镇横长泾路585号1幢，经营范围：环保设备、水处理设备的技术开发及技术服务；水处理设备、超纯水设备、废水处理设备的组装及销售；中水回用工程、海水淡化工程、冷却水循环系统工程、空调系统工程、水处理工程、洁净室工程、管道工程、节能减排工程的设计、施工及维护；五金制品、水处理设备及金属配件生产与销售；五金配件的销售，货物及技术的进出口业务。

二、事故发生经过及救援情况

2016年12月22日下午2点半左右，顺天公司的工程师杨XX对英发睿能公司的纯水系统房间内的采用氮封纯水工艺的纤维缠绕玻璃钢罐（以下简称“氮封水罐”）进行清理和管道更换作业，英发睿能公司的外围设备主管胡X及学徒工丁XX在旁边协助。

杨XX和胡X让丁XX找来一个铝质人字梯和一卷黑色线缆，用线缆的一端扣在人字梯的顶部，借助人字梯和线缆，杨XX准备下往氮封水罐的底部。胡X在氮封水罐的顶部拉着线缆，并让在地面的丁XX拉着线缆的另一端。

杨XX顺着线缆和人字梯下到氮封水罐内，不久便昏倒罐内。在氮封水罐顶部协助的胡X见杨XX晕倒在水罐内，大喊让丁XX帮忙用力拉线缆，两人拉了大约10多秒，胡X也顺着线缆和梯子进入罐内。

时间不久，在地面的丁XX发现线缆失去了拉力，感觉不对劲，立刻爬到罐顶部察看罐内情况，发现杨XX和胡X都晕倒在罐内底部。丁XX飞奔至公司办公楼呼救。

公司其他员工迅速赶往现场，并拨打119、120求救，技术部负责人吴XX到现场后立即下罐救人，下到一半时感到头晕，意识到危险未排除，随即采取送风增氧措施，后来公司员工在市消防大队官兵的协助下将两人分别从罐内救出，并就地实施抢救。

之后，胡X、杨XX被赶到现场的120急救车分别送往市人民医院、市中医院进行抢救，两人经抢救无效于当天下午先后死亡。

在现场救援过程中，英发睿能公司所有在场员工迅速进行事故救援和善后处置，董事长张某某亲自为伤者做人工呼吸等急救措施，事故救援和善后工作积极。

接到事故报告后，市委、市政府高度重视，在第一时间成立了领导组，领导组下设事故调查组、善后处置组、治安维稳组、网络舆情组等工作组，各工作组组长均由相关单位的主要负责同志担任，各司其职，全力开展伤员救治、死者家属安抚、伤亡赔付、事故信息上报、事故调查等工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失：此起事故造成2人死亡，直接经济损失约220万元。

四、事故原因及性质

直接原因：杨XX，违反《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局令第69号）规定，未经审批擅自进入有限空间作业，且未配备个人防窒息等防护装备，又无防护监护措施，导致自己窒息死亡。胡X，违反《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局令第69号）规定，在没有制定应急措施、没有配备个人防窒息等防护装备的情况下，盲目施救，导致自己窒息死亡。

间接原因：承包单位安全生产主体责任不落实，无生产安全隐患排查制度，无生产安全事故应急救援预案，作业现场没有安排专门人员进行安全管理，对分包单位现场作业疏于管理，安全生产统一协调、管理缺失；建设单位对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，日常检查不到位；分包单位安全生产主体责任不落实，作业现场安全管理缺失，没有为员工发放自救器等劳动防护用品；建设方、承包方及分包方对员工的安全教育不到位，员工有限空间作业安全意识淡薄；应急救援知识严重缺乏，盲目施救。经调查认定，这是一起因员工违反有限空间安全作业规定，又盲目开展施救而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.杨某某，男，32岁，苏州顺天环保科技有限公司技术人员，现场施工负责人，未经审批擅自进入有限空间，进入有限空间作业时没有配备个人防窒息等防护装备，导致自己窒息死亡，对事故的发生应负主要责任。

2.胡某，男，37岁，安徽英发睿能科技股份有限公司外围设备主管，在没有制定应急措施、没有配备个人防窒息等防护装备的情况下，盲目施救，导致自己窒息死亡，对事故的发生负次要责任。

3.苏州鲁布革机电工程有限公司，承包英发睿能公司50MW改建工程。该公司安全生产主体责任不落实，无安全生产责任制，无生产安全隐患排查制度，无生产安全事故应急救援预案，未对分包单位现场作业的安全生产工作统一协调管理，对事故的发生应负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议对其处400000元罚款。

4.顺天公司，英发睿能公司50MW改建工程纯水系统专业工程分包单位。该公司安全生产主体责任不落实，安全管理缺失，有限空间作业现场没有设置任何安全警示标志，未按规定对员工进行安全教育培训，未为进入有限空间作业的员工配备自救器等劳动防护用品，未按规定制定生产安全事故应急救援预案，对事故的发生应负重要的管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三项、第六项和第九十六条第一项、第四项的规定，建议对其处40000元罚款。

5.英发睿能公司，在未对承包单位鲁布革公司的技术能力及施工力量进行详细考察了解的情况下，草率发包，且未认真履行安全生产统一协调管理职责，现场安全管理缺失，对事故的发生应负次要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，建议对其处30000元罚款。

6.李某某，英发睿能公司总经理，未认真履行法定安全生产管理职责，对事故的发生应负一定的管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，建议对其处5000元罚款。

7.王某，鲁布革公司法定代表人，代表鲁布革公司与英发睿能公司签订了《安徽英发睿能科技股份有限公司50MW改建工程合同》，合同中第七条的安全生产约定条款明确约定鲁布革公司承担自身安全措施不力造成事故的责任。王某作为鲁布革公司的法定代表人、实际投资人，没有在公司建立安全生产责任制， 没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对施工现场安全管理缺失、安全管理措施不力，是本起事故的直接管理责任人，对事故的发生应负直接管理责任；

同时，王某在事故调查处理期间逃匿，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第一款的规定：“生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”，其直接管理责任和逃匿行为责任建议移交市公安局调查处理。

8.陶某，鲁布革公司工程部经理、公司监事，作为英发睿能50MW设备改建项目现场负责人，未认真履行法定安全生产管理职责，对分包单位的安全生产统一协调管理不足，对事故的发生应负直接的现场管理责任；在事故调查处理前几天，手机呈畅通状态，后来的几天内，拨打其电话，语音提示其号码为空号，企图逃避自己的法律责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第一款的规定，其直接管理责任建议移交市公安局调查处理。

六、事故教训及防范措施

此次事故暴露出在承包及分包行为过程中，各企业安全主体责任落实不到位，安全管理统一协调不足；从业人员安全教育培训不到位，对有限空间作业五条规定不学习、不掌握、不执行，员工安全防护意识淡薄；企业劳动防护用品发放不到位。教训极为深刻。为有效预防和遏制事故的发生，建议应采取以下防范措施：

1.各单位要把这起事故作为典型案例，从中吸取教训。立刻加强对有限空间作业五条规定的学习培训，并严格落实执行。

2.各单位要加强作业现场的安全管理，特别是涉及承包、承租项目安全生产工作的统一协调、管理，杜绝安全生产交叉管理过程中的漏洞，建立健全承包、承租行为过程中各方安全生产责任制；通过签订详细的安全管理协议，明确各自的安全管理内容和责任；制定和完善安全生产规章制度和操作规程，把安全管理责任真正落到实处。

3.加大从业人员安全教育培训工作力度。要广泛开展安全生产教育培训工作，重点是规章制度、操作规程和劳动防护用品、科学施救等方面的学习培训，切实增强员工的安全意识和自我防范能力，消除员工违章、违规行为，杜绝因盲目施救扩大事故损失。

4.进一步强化安全监管。各单位要掀起一股建立健全安全生产管理机构、配备安全管理人员的自查风，各行业主管部门要及时进行检查和督查，确保企业安全责任“五落实五到位”落到实处。

英发睿能窒息死亡事故调查组 2017年1月6日

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