住院医师「待遇」落实！& 妊娠合并心脏病

住院医师待遇落实，我国住院医师培训「任重道远」！...

1、建议在妊娠 12 周前行人工流产的心脏病类型是：（单选）

A、二尖瓣狭窄人工球囊扩张术后

B、二尖瓣关闭不全

C、动脉导管未闭

D、轻度室间隔缺损

E、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压

2、关于产前检查，正确的是：（单选）

A、一般孕妇妊娠 20~36 周，每 4 周检查一次；

B、首次产前检查从妊娠 12 周开始；

C、高危孕妇从妊娠开始每 2 周 1 次；

D、妊娠 37 周后每周 2 次；

E、一般孕妇共进行产前检查 10~12 次

【答案】：1、E   2、A

【解析】

1、二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压者，妊娠危险性越大，肺水肿和心力衰竭发生率越高，孕妇和胎儿死亡率越高，应在妊娠早期终止。

二尖瓣关闭不全者因妊娠期外周阻力下降，反流减轻，一般情况下能较好耐受妊娠；

动脉导管未闭者，若未闭口径小、肺动脉压正常，可妊娠至足月；

轻度室间隔缺损，既往无心衰史也无并发症者，一般能顺利度过妊娠期与分娩期。

2、一般情况下，首次检查在 6~8 周为宜，妊娠 20~36 周应每 4 周检查 1 次，妊娠 37 周后每周检查 1 次，共行产前检查 9~11 次。

高危孕妇应酌情增加检查次数。住院医师规范化培训是国际公认的培养合格临床医师的必由之路。然而，各地培训质量参差不齐，待遇落实不到位等问题，也使得我国住院医师培训「任重道远」。此前，卫计委严查住院医师待遇等制度落实。

按照国家政策，招收的住院医师规范化学员录取上岗后，第一年每月可享受 3500 元的生活补助，第二年后每月的生活补助增加到4000 元，并且还可享受医院免费提供的住宿。

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也可点击「阅读原文」打开报名页面/听课页面。对于有心脏病者，妊娠 20 周前，应每 2 周行产前检查 1 次；

妊娠 20 周后，尤其是 32 周后，每周检查 1 次；孕期经过顺利者，应在 36~38 周提前住院待产。一、妊娠期心血管方面的变化妊娠期：

孕妇的总血容量较非妊娠期增加，一般自妊娠第 6 周开始，32~34 周达高峰。分娩期：

为心脏负荷最重的时期。此期患心脏病孕妇极易发生心力衰竭。产褥期：

产后 3 日内仍是心脏负担较重的时期。

二、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响

1、先天性心脏病左向右分流型先天性心脏病

【房间隔缺损】：

是最常见的先天性心脏病。

对妊娠的影响取决于缺损的大小。

缺损 < 1 cm2 者多无症状；> 2 cm2 者最好在妊娠前手术矫治后再妊娠。

【室间隔缺损】：

可单独存在，或与其他心脏畸形合并存在。

缺损面积 < 1.25 cm2，既往无心衰史也无其他并发症者，一般能顺利渡过妊娠与分娩期；

缺损较大且未修补的成人，易出现肺动脉高压和心力衰竭，当发展为艾森曼格综合征时，应禁止妊娠。

【动脉导管未闭】：

是较多见的先天性心脏病。

若妊娠早期已有肺动脉高压或有右向左分流者，建议终止妊娠；

未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常者，可继续妊娠至足月。右向左分流型先天性心脏病

临床上以法洛四联症及艾森曼格综合征最常见，一般多有复杂的心血管畸形，未行手术矫治者很少存活至生育年龄。

这类心脏病妇女不宜妊娠，若已妊娠也应该尽早禁止。无分流型先天性心脏病

【肺动脉口狭窄】：

轻度狭窄者，能度过妊娠及分娩期；

重度狭窄者，由于妊娠期和分娩期血容量及心排出量增加，加重右心室负荷，严重时可发生右心衰竭。

故严重肺动脉口狭窄宜于妊娠前矫治。

【主动脉缩窄】：

女性少见，轻度者可在严密观察下继续妊娠；

中、重度狭窄者即使经手术矫治，也应避孕或在孕早期终止妊娠。

【马方综合症】：

死亡原因多为血管破裂，患本病妇女应劝其避孕，若已妊娠应严格限制活动，控制血压。

2、风湿性心脏病

【二尖瓣狭窄】：

最多见，可发生肺淤血和肺水肿。对于病变较严重、伴有肺动脉高压者，应于妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜妊娠早期终止。

【二尖瓣关闭不全】：

由于妊娠期外周阻力下降，使二尖瓣反流程度减轻，故一般能较好耐受。

【主动脉瓣狭窄及关闭不全】：

关闭不全者，因妊娠期外周阻力降低可使主动脉反流减轻，一般可耐受妊娠；

狭窄者增加左心射血阻力，严重者应手术矫正后再考虑妊娠。

3、妊娠期高血压疾病性心脏病

妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病史及体征，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭，称为妊娠期高血压疾病性心脏病。

诊断及时、治疗得当，常能度过妊娠期及分娩期。

4、围产期心肌病

指发生于妊娠晚期至产后 6 个月内的扩张性心肌病。

其特征为既往无心血管疾病史的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。

曾患围产期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者。

5、心肌炎

急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠；

心功能严重受累者，妊娠者发生心力衰竭的危险性极大。

三、对胎儿的影响

不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。

四、孕前咨询

【可以妊娠】：

心脏病变较轻，心功能 I ~ II 级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症；

【不宜妊娠】：

心脏病变较重、心功能 III ~ IV 级，既往有心力衰竭史，有并发症者。

五、常见并发症

【心力衰竭】：

最容易发生在 32~34 周、分娩期及产褥早期。

【亚急性感染性心内膜炎】：

若不及时控制，可诱发心力衰竭；

缺氧和发绀

【静脉栓塞和肺栓塞】：

妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞者，可发生。

六、防治

1、妊娠期

【决定能否继续妊娠】：

不宜妊娠者，应在 12 周前行治疗性人工流产；

【定期产前检查】：

妊娠 20 周前，应每 2 周行产前检查 1 次；

妊娠 20 周后，尤其是 32 周以后，产前检查应每周 1 次。

【防治心力衰竭】：

休息、合理饮食，预防和治疗引起心力衰竭的诱因，动态观察心脏功能，心力衰竭的治疗（与未妊娠者基本相同）。

2、分娩期

【经阴道分娩及分娩期处理】：

心功能 I ~ II 级、胎儿不大、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩；

【剖宫产】：

对有产科指征及心功能 III ~ IV 级者。

3、产褥期

产后 3 日内，尤其产后 24 小时仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇必须充分休息并密切监护。

4、心脏手术指征

一般不主张在妊娠期手术；

若妊娠早期出现循环障碍症状，不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，可在妊娠期行瓣膜置换术和瓣膜切开术。

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