第十二章 DSM-IV的一项理论：理型克雷普林的躁郁精神错乱及早发性痴呆症是两个很重要的案例组群，然而它们尚...

第十二章 DSM-IV的一项理论：理型

克雷普林的躁郁精神错乱及早发性痴呆症是两个很重要的案例组群，然而它们尚未将其本身所能呈现的所有可能材料给我们。他的疾病形式最好是作为典范来使用。

——Adolf Meyer 1906(译注：〔1866-1950〕，瑞士裔精神科医师，1892年栘民美国并引介克雷普牲的分类系统及弗洛伊德的观念进入美国，对二十世纪前半叶的美国精神医学产大极大的影响力。他强调收集病人详细病史及其生活情境的重要性，以提倡心理生物学〔psychobiology〕著名。）

1.DSM系统

精神医学中的DSM系统是为了各方面的诊断探讨而有的一个便利的稻草人。即便从名称来看，DSM-IV对人们似乎像是枯燥的食谱式取径，使众多人本主义者的背脊发颤。为什么我们非得把人性的丰富给予类型化成这些标签？又是凭什么基础这样做呢？

在面对它时，对许多人而言整个精神医学产业看起来似乎问题不少。一个属于某公会(指美国精神医学会)包含精神科医师、官僚人员及学院派人士的委员会，一起闭门造车决定用哪个症状、多少个症状就界定了各种不同的诊断。精神分裂症是给带有一些特定数目精神病症状者的一个标签；忧郁症则是一个人八项中有了四项情绪症状达两个星期的诊断；如果病人在七项中有三项症状且达一星期，那就是躁症。为什么会是那些数目的症状？为什么症状发生的期程会是那样？为什么是那些特定的症状？

在某些评论家心中所存在的疑虑是认为该过程过于武断。他们认为这些精英份子是为了他们自身的社会、经济或政治目的而界定疾病。这点似乎和“真正”医学有着很大的距离，人们比较期望是用一把手术刀和一台显微镜来决定一个疾病，而不是用某个医学会的委员会。

如我在前一章中所探讨的，到目前为止这些疑虑在精神疾病分类学上犯了本质论的谬误，而成了无所依据的想法。医学诊断和精神医学诊断并没有真正的不同。虽然有些地方DSM系统是无可辩解、站不住脚的，但我还是会为它辩解，认为它是必要的、是精确的（大部分）、是符合科学的（基本上）。即便知道它充满了限制及不完善，我仍会如此做。刺耳的批评似乎误解了它整体的目的以及其下所潜存的逻辑。

一开始，很重要的是要澄清DSM系统到底不是什么。

2.DSM系统不是什么？

DSM并不是在精神科病人中去发现或预测疾病的一套方法。精神科医师史匹策(Manfred Spitzer，译注：与Robert Spitzer不同人，故中文译名不同以便区分）曾指出此点，并在“发现的脉络”与“证成（justfication)的脉络”两者之间加以区分。如他所指出的，这是医学中的一项古老区分，他引英国科学家米达渥（Peter Medawar)的话：“首先，在涉及发现和涉及证据的心智行动上，两者之间有一个清楚的区分。在发现上的生成性或基要性行动是‘有想法’或提出某个假设。虽然人们要有想法，可以把自己放在正确的心智架构上并强化该过程，但过程本身却在逻辑之外，且无法成为逻辑规则的主题”（1994，页174)。史匹策继续说：然而，科学的有趣不是一位科学家达成某项假说时所用的古怪方式，而是，很单纯地，是否这项假说是真的。换言之，真正令人感兴趣的是该假说的正当性，而不是发现它……当人们问为何X病人得了Y疾病时，诊断手册是重要的，也就是说，已经来到某个诊断的正当性上。各种组合的必要及充分准则，提供对这类疑问一些答案的基础，只要医学是一项科学，这些准则就不可或缺。因此，为什么Z病人会是这种病（譬如精神分裂症）而不是另一种病的答案，不在于精神科医师具有奇特的早发性感受，而是病人符合了一堆有关此病的准则清单。然而用“我们翻找了所有DSM-Ⅲ-R里面的准则，结果发现只有精神分裂症符合这个病人”这段话来回答“在这个病人身上我们如何获致正确的精神分裂症诊断？”这个问题，听来同样令人好笑。（页174-75)

我相信这点触及到主要诸多误解之一，这导致对DSM疾病分类系统不公正的批判。DSM的准则经常被视为一本食谱；病人与临床医师被迫只是翻看着这份清单，回答是或不是，然后接受之后的诊断。所有这些替代了在DSM出现之前不久的过去历史里，那时病人与临床医师间似乎有较为微妙及人性化的互动。但DSM系统并不是要告诉临床医师如何获取用来诊断病人的信息；它只是去整理这些信息，看如何使这些数据到最后可以界定诊断。换言之，临床医师可利用他们想要的任何方法来获取相关讯息，如第二十二章中所讨论的，这些方法当然也可以是使用精良的晤谈技巧以及种种复杂的心理治疗方法，这些方法都大大不同于食谱或核对清单的方法。但终究而言，这些讯息需要沿着DSM准则的路线加以整理而成。

整个的重点是让临床医师及研究者用同样的语言来沟通。当某个人用精神分裂症这个词时，另一个人知道根据DSM准则其所指的意思。如果都没有一致同意的准则，某个人所说的精神分裂症可能是另一个人所说的躁症，而这在1980年DSM-Ⅲ采用之前确实是如此的情况。在那种情境下，研究总是停摆，因为病人不同的定义无法使研究得以相互比较或根据彼此加以对照。那些研究的结果也因为同样的理由而无法转用到临床实务上。这就是推动DSM-Ⅲ的整个动力所在，也是精神医学界目前疾病分类系统的基础所在。

摘要言之，DSM并不是要告知精神科医师和病人如何评估症状和征候的一种方式。它只是将我们所找到或发现到的信息整理为具一致性的共通语言的一种方式而已。

3.DSM系统与“理型”概念的关系

这点和信度的课题有关。DSM系统可确保我们都能说出相同的语言：诊断是“可信的”。但它们是有效的吗？它们和真正实体或真正疾病相对应吗？或者它们只是人为捏造的标签而已？

这是对DSM系统更深层的批评。我同意它所说，DSM的诊断卷标只是个卷标，它们并不必然和其“真正”的疾病实体有关联。然而，这并非DSM所独有，就如我在第七章中所探讨的，类似的问题也发生在达尔文对物种的定义上。不过，我也同意DSM卫护者的看法，即那些标签对研究是很重要的，可以让诊断越来越接近真正的疾病实体。让我们能跳过二分法，而与此看法相连结的观念就是理型这个概念，它来自韦伯。我主张DSM的诊断本质上是以理型来发挥其功能的，而不是以纯粹虚构或真正的疾病实体这二分法来看待。

4.“理型”概念是如何发展出来

韦伯发展出理型的概念来解说他在社会学研究工作上所用的方法。他是从十九世纪末叶德国知识界的历史背景中借用了这个想法。当时，受到康德的影响，德国思想家试图把人类社会中才刚崭露头角的科学所扮演的角色加以概念化。科学是某种特殊的，完全不同于人文学的东西吗？如果是，如何不同？科学是否在某方面比人文学更重要或更精确呢？今天，我们的文化仍弥漫着这类二律背反的矛盾。十九世纪的两位伟大新康德学派思想家——文德班(Wilhelm Windelband)和黎克特(Karl Rickert)，对韦伯产生了重大的影响。他们主张自然科学（natural sciences，即我们所称的科学，意指生物、化学、物理以及数学的经验及逻辑科学）确实在原则上不同于文化科学(今日所称的人文学，特别指社会科学部门、历史、经济学、社会学、心理学等等之类）。我将用科学（science)及人文学科（humanities)这两个名词把这些用语加以现代化。文德班及黎克特主张科学处理的是量化的知识，可以普遍化为一般性的抽象法则。相对的，人文学科则涉及质性的知识，因它涉及人类的选择及行动而呈现具体且特殊的本质。由于人类拥有自由意志，这些行动永远无法完全普遍化为一般法则。今天，许多社会科学家势必反对这种看法；例如，他们会说许多经济学法则似乎只是考虑到许多个别人类行动的集结凝聚而形成为一般性法则。然而德国思想家们的响应是，他们并非要强调人文学科永远无法加以量化，或成为一般性法则，但在原则上，这两大学科最好以上述的方式加以区辨。

如前所触及的另一位思想家——狄尔泰，主张这两大知识学科蕴含着两种不同知的方式。科学透过Erklaren的方法而为可知，它意指因果“解说”；在此方法上，要求对观察做实证性的处理，且外在事件彼此连结成为因与果。相对的，人文学科则透过Verstehen的方法——或指有意义的“理解”——最能够被得知，其中人们可聚焦在对特定个人的某事件或事实的内在主观意义上。因此，对拿破仑入侵苏俄，其因果“解说”的取径方式将聚焦在两个社会的社会阶级层面、它们的军事能力、经济状态等等。而意义性的“理解”方式则包括拿破仑的心理状态、个性、幕僚的影响力、对苏俄人的印象，以及沙皇对所有这方面的想法和其心理状态等。虽然因果“解说”的方式有用，但狄尔泰认为它对人文学科种种现象的“掌握”并不完全，除非也同时用上意义性的“理解”方法。

韦伯同意这点。他希望能履行一种“诠释性社会学”，就是把意义性的“理解”方法架在那十九世纪之交已经开始普遍被人们接受的严格因果取径之上而加以补充整全。然而，韦伯和其前辈却面临一个很显而易见的问题，即人文学科的方法似乎较不可靠，且比科学方法较不实用。至少就科学而言，科学法则似乎较少争议。任何人都可以借助实验来加以确证，而整个过程似乎是公开、缜密且小心翼翼的。在人文学科里，每个人几乎对任何历史事件或人物的意义都可以有其意见。共识似乎很难达成，即使达成，其所依赖的基础是模糊的识见，而不是可以简单再制的事实或经验。

韦伯也知道这个令人不够满意的事态。但他想告诉大家人文学科虽然不同于自然和物理科学，却拥有一种具有价值又精确有效的知识方法。这些德国思想家所设想出来的方法，经过韦伯有效地予以延伸，即是理型的方法。这被视为人文学科的方法，在精确性及实用性上势必使它更接近了科学的方法。

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