石蓓：临床特殊高血压之女性高血压的诊治

欧美（NHANES Ⅲ研究）和中国（中国心血管病报告2013）调查研究均显示，不同性别及年龄的高血压患病率不同，年龄较低时女性高血压患病率低于男性高血压，但女性在更年期（绝经）后高血压患病率高于男性。女性高血压往往带来一定风险……...



欧美（NHANES Ⅲ研究）和中国（中国心血管病报告2013）调查研究均显示，不同性别及年龄的高血压患病率不同，年龄较低时女性高血压患病率低于男性高血压，但女性在更年期（绝经）后高血压患病率高于男性。女性高血压往往带来一定风险，发表于Hypertension 上的一项研究显示，孕前女性高血压可能会增加其孕后流产风险，发表于Neurology 杂志上的一项研究指出，中年女性高血压患者往往更容易患痴呆症，因此，了解并有效治疗女性高血压至关重要。在最近的一次学术会议上，来自遵义医学院附属医院石蓓教授对女性高血压的治疗策略做了详细的阐述。

病因及作用机制

性激素含量是导致高血压性别差异的可能原因之一。雌激素降低肾素和血管紧张素转换酶（ACE）水平，舒张血管；雌激素还可扩张冠状动脉和外周血管，促进NO产生，引起内皮依赖性血管扩张反应，刺激前列环素合成酶水平升高，增加前列环素产生，抑制内皮素合成以及细胞凋亡和黏附因子表达；雌激素具有中枢性心血管效应，雌/孕激素分泌失衡致肾素分泌增加，导致血压升高。

肥胖也是引起女性高血压的重要因素之一。超过标准BMI 20%的人群患高血压风险增加8倍。肥胖者初潮较早，而初潮年龄越早患高血压风险越大；妊娠期、哺乳期及绝经期妇女更易发生肥胖；BMI>40kg/m2 的妊娠妇女中有27%～38%的合并子痫前期（正常体重妊娠妇女发生率3%-19%）；高瘦素血症可能与肥胖患者高血压的发生有关，瘦素通过交感神经、血管功能和肾功能影响血压。

机体对盐敏感亦会引起血压升高。动物实验发现雌激素和RAAS间的联系可调节钠盐吸收；高血压的发生与钠盐摄取明显相关，尤其是对盐敏感的人群，高血压病患者中高盐饮食者女性多于男性；绝经后女性较同年龄男性对钠盐摄入更为敏感，可能与性别相关的交感神经系统活性增高有关；年轻女性卵巢切除术后盐敏感性高血压发病率增加；低盐饮食可以阻止更年期女性血压继续升高。

口服避孕药对血压有一定影响。甾体激素避孕药超生理剂量的合成雌激素和黄体酮，抑制正常的卵巢功能，作用于肝脏，可能合成升高血压、血脂或促凝血的物质而引起血压升高。口服避孕药对血压影响的机制可能包括：雌激素的钠水潴留作用，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血浆及肝脏的代谢蛋白（凝血因子、脂蛋白及肾素）水平增加，胰岛素抵抗增加，炎症因子如高敏C反应蛋白浓度升高。

停经可能是导致血压升高的因素之一。女性血压波动在绝经前与体内激素水平改变有关，停经后可能与情绪易激动，引起交感神经兴奋性增高以及内分泌功能的变化有关，绝经后的女性与男性相比，存在更多心血管疾病的危险因素，如高血压病、糖尿病、肥胖、活动少等。

妊娠与女性高血压病发生密切相关，妊娠次数越多，患高血压病的几率越大。女性高血压可能与妊娠导致心血管负荷加重及体内一些激素的改变有关。

特殊类型的女性高血压

经前期紧张综合征性高血压：是妇女反复在黄体期周期性出现影响日常生活和工作的躯体、精神及行为方面改变的综合征。主要表现为经前1～10天，出现不同程度的乏力、烦躁、忧郁、腹胀，在经前2～3天体量增加伴浮肿，并伴有轻度的高血压。可能相关因素包括水钠潴留、血管紧张素原增加、醛固酮分泌增加、神经末梢儿茶酚胺蓄积等。

围绝经期高血压：围绝经期更具有肥胖、糖和脂代谢改变的高血压危险因素；女性绝经后雌激素水平降低，更易出现高胰岛素血症、胰岛素抵抗和糖耐量降低等；肾脏血流动力学调节与女性激素水平明显相关，同时钠的排泄也与女性雌激素有关，血清水平的转换生长因子β1升高也是绝经后女性高血压发病率增高的一个重要因素；绝经后，女性会经历比同年龄组男性更为急剧地血压升高，提示更年期伴随雌激素水平的变化可能对年龄相关的血压升高有一定的影响。

口服避孕药性高血压：口服避孕药引起血压升高，一般发生于用药的前2年，可以在5～10年内进行性升高；年龄较大者、肥胖者或有高血压遗传家族史者，口服避孕药后发生高血压的概率较高；应定期进行用药前后血压监测。

多囊卵巢综合征相关性高血压：生育年龄女性发病率约5～10%；以双侧卵巢多囊性改变为特征，常伴月经稀发或闭经、不孕、女性男性化（多毛、痤疮）和肥胖等的一组综合征。主要特征为高雄激素血症、雌酮过多、促性腺激素比例失常和高胰岛素血症；伴有代谢紊乱、糖耐量异常、脂代谢紊乱、肥胖和高血压。发病机制与心排血量、血管弹性、交感神经内分泌系统调节紊乱相关；在胰岛素抵抗状态下，游离脂肪酸升高会导致内皮依赖性血管舒张压功能受损。

妊娠期高血压：欧美国家孕妇患高血压病占比6%～10%，我国孕妇患高血压病占比为5.6%～9.4%。发病机制主要有免疫学说、胎盘或滋养细胞缺血学说、氧化应激学说及遗传学说等。妊娠期高血压疾病主要分为慢性高血压、妊娠期高血压、子痫前期/子痫、慢性高血压病发子痫前期/子痫等。

女性高血压的治疗

一般女性高血压患者治疗目标为血压控制在140/90 mm Hg以下；老年患者（>65岁）的收缩压160 mm Hg或DBP>110 mm Hg）；甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平是妊娠期首选降压药物，静脉拉贝洛尔或硝普钠在急症时可以使用；高危子痫前期，如果胃肠道出血的风险较低，可以考虑从妊娠12周开始服用小剂量阿司匹林直至分娩；激素替代治疗和选择性雌激素受体调节剂不宜用于心血管疾病的预防，如果需要治疗严重的更年期症状，需要权衡获益和潜在的风险；育龄妇女不推荐应用RAAS抑制剂。

总　结

女性高血压风险被低估，对女性生理特征与血压关系认识不足，女性高血压控制不佳。女性血压受年龄、月经周期、生育及疾病和特殊药物等多方面影响，比男性高血压更复杂。女性在不同时期高血压发生的原因不同，临床对女性高血压的治疗也应具有针对性和个体化。

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