一文纵览：8种心肌病的心电图表现

心肌病是指心肌结构和功能异常的一种心肌疾病，可由多种原因引起，常表现为心室扩张或肥厚、心律失常、心力衰竭等。...





心肌病是指心肌结构和功能异常的一种心肌疾病，可由多种原因引起，常表现为心室扩张或肥厚、心律失常、心力衰竭等。心肌病的诊断主要依靠症状和体格检查，心电图有时也可表现出特征性改变，本文主要对几种常见心肌病的心电图改变做简单归纳和整理。

1994年，Momiyama提出扩张型心肌病（DCM）心电图三联征具有较高的特异性，对于诊断DCM有重要的价值。三联征是指：①左胸导联高电压；②肢体导联低电压；③胸前导联R波递增不良。

左胸导联高电压标准：

➤ Sokolow’s标准：RV5+SV1或RV6≥3.5 mV

➤ Spodick’s标准：RV6/RV5＞1

➤ Comstant’s标准：QRS波总电压V6＞V5（取连续三个心搏的R波及S波电压之和为QRS波总电压）

➤ Momiyama标准：RV6/Rmax≥3（Rmax指RI、RII和RIII导联振幅最高值）

上述四个标准中的前三个标准与其他原因（如瓣膜病、高血压）引起的左心室肥厚比较，其特异性和敏感性不高。RV6/Rmax比值增大（≥3）是DCM患者心电图特征表现，对诊断和预后有重要价值。室间隔肥厚性心肌病（HCM）心电图特点：①可出现各种心律失常，最常见的为室性心律失常，是青壮年发生猝死的主要原因；②左心房增大；③多导联出现Q波：Q波的形成与室间隔肥厚程度有关，取决于起始向量的方位、大小及室间隔是否存在心肌病变；④QRS波振幅增大；⑤V1导联R波增高；⑥ST-T异常改变；⑦心室大。

心尖部肥厚性心肌病（AHCM）的病理改变局限在前侧壁心尖部，不伴有流出道动力性梗阻和压力阶差，心电图改变具有特征性：①ECG出现胸导联电压异常增高，呈现RV4>RV5>RV6；②V3~V5呈巨大的非对称性倒置的T波，深度>1.0mV，倒置的程度TV4>TV5>TV3，S-T段下移，以V3~V5导联显著；③V3导联呈Rs型；④胸前导联无Q波。限制型心肌病（RCM）是一种以心肌僵硬度升高导致以舒张功能严重受损为主要特征的心肌病，目前尚无公认的诊断标准。

RCM患者的心电图可为非特异性，P波常高尖，QRS波可呈低电压，广泛QRS低电压强烈提示淀粉样心脏病，特别是当合并有左室壁增厚时。可显示梗死或肥厚图形，ST段和T波改变，可出现期前收缩和右束支传导阻滞等心律失常，约50%的患者可发生心房颤动。致心律失常性右室心肌病（ARVC）是一种主要以右室心肌组织不同程度地被纤维组织所取代的心肌疾病，患者以心律失常表现为主，包括室早、持续性和非持续性室速。

心电图特征：

①Epsilon波：Epsilon波出现在QRS波群末尾或ST段起始处，持续几十毫秒，呈低振幅，多数为向上的小棘样，在V1、V2导联最清楚，有时可在V1~V3以外导联中出现，但以V1、V2波形持续时间最长。

②局限性QRS波时相延长：右胸导联V1、V2、V3 QRS时相≥110 ms，而且不表现为右束支阻滞，为诊断ARVC的心电图指标主要标准。大约64%的患者有此表现。

③T波倒置：V1~V3导联T波倒置，不表现为右束支阻滞，是ARVC的次要诊断标准。

④室性心律失常：ARVC患者多有心悸、晕厥病史，心电图表现为频发室性期前收缩和/或类似左束支传导阻滞形态的室速，少数患者晚期可表现室颤。室速是无症状患者、有ARVC年轻患者和运动员猝死的主要原因。应激性心肌病指严重精神或躯体应激（包括疾病）下出现一过性左室功能障碍的疾病，又被称为TakoTsubo心肌病、心尖气球样变综合征。

应激性心肌病最常见的心电图表现为ST段抬高（49%~90%）、T波倒置（44%~83%）、Q波（27%~32%）。其中ST段抬高和T波倒置在2008年Mayo应激性心肌病的诊断标准里具有重要的价值。Mitsuma等将应激性心肌病的心电图改变分为4期：①即刻的ST段抬高；②第1~3天出现第一次T波倒置；③第2~6天出现倒置T波的短暂恢复；④进展至巨大T波倒置伴QT延长，直至完全恢复，持续约2个月。酒精性心肌病（ACM）是长期过度饮酒后乙醇对心肌的毒性作用，导致心肌的损害，产生类似扩张型心肌病临床表现的心肌病，临床上以全心增大为主，表现为心力衰竭、各种心律失常（早期以阵发性心房颤动为常见）等为主的疾病。

心电图可见多种心电异常，最常见为左心室肥厚伴ST-T异常。亦可见低电压、心房颤动、室性期前收缩、房性期前收缩、房室传导阻滞和室内传导阻滞等心电图改变，部分患者可见病理性Q波。围产期心肌病（PPCM）是发生于妊娠末期或产后的，不明原因的以心功能不全和心脏扩大为主要特征的心肌病，类似扩张型心肌病。

PPCM患者少有心电图完全正常者，有研究显示66%的PPCM患者心电图表现为左心室肥大，96%的患者表现为ST-T异常。虽然PPCM没有特异性的心电图表现，但对临床表现可疑者，心电图有助于鉴别肺栓塞或急性心肌缺血。频发室早可导致心脏扩大和心功能的下降，即使原有心脏结构和功能正常，且在室早得到有效治疗后，心脏结构和功能可以部分或全部恢复正常，称之为室早性心肌病（Premature Ventricular Complex-Induced Cardiomyopathy）。

多数室早患者可有心悸、气短、头晕等症状，但无症状者也不在少数。可通过心电图进行室早的筛查，但由于室早出现的时间变异性，Holter具有更高的敏感度，最好为持续24-48小时的记录，某些患者可能需要重复Holter检查。

心电图指标：

➤室早具有多种形态，伴有非持续性室速者，发生室早性心肌病可能性大，提示可能存在心脏基础病变；

➤间位室早，多为无效收缩，引起室早性心肌病可能性大；

➤室早伴逆传P波，提示明显房室失同步，室早性心肌病可能性大；

➤室早时QRS波增宽，尤其>150ms，增宽的QRS波提示存在心脏结构异常，或双室不同步明显，室早性心肌病可能性大；

➤室早偶联间期长，双室不同步明显，室早性心肌病可能性大；

➤室早的起源部位也和室早性心肌病的风险相关，起源于希浦系的分支，其激动和传导和正常接近，很少发生室早性心肌病，而起源于心外膜的室早，激动和传导明显易于正常，室早性心肌病发生率很高。

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