医话‖ 儿童天疱疮治验_【三济堂】

甘露消毒丹治疗天疱疮医案一则...

前段时间，我收到一个同学的信息。就一个皮肤病患儿咨询病情。患儿刚开始都是像蚊子咬的那样的皮疹，后来久了就变大，然后有水泡，最后舌头溃烂那种。发病以后，曾到医科大就诊，诊断为黄水疮。予以西药治疗，不轻反重，后转中医一附院就诊，医生怀疑为天疱疮。与中药内服外洗治疗，但效果欠佳。并有蔓延趋势。因该患儿经常于同学处做推拿治疗，遂询问于我。

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此病从局部的皮损形态，以及勉强可见的舌苔看，结合既往病史，我当时的观点认为是一个正虚邪恋的症候。病发不重，但因为经常使用抗生素，然后前面的中医一直使用清热解毒的思路进行治疗。这类病症，清热解毒基本属于正治，但一味只想到清热解毒，则是受到现代医学的影响。虽然这是一个大的前提和基本的正确方向，但过用寒凉，往往会导致脾胃虚弱，水湿不化，反而与热毒内结，呈正虚邪恋之态。

结合患者的病史及相关资料，我当时给出的建议是：清热解毒与解表化湿升阳合用。选用了甘露消毒丹这个方剂。并且用了原方。由同学自行处方。与内服外洗同用一方。当时处方如下：

处方经我建议，滑石改用10克，其余不变。处方三剂，内服外洗。

后经回访，患者家属云用药后，患儿基本康复如初。未再出现皮疹。

患儿康复后情况：

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案例

总结

诊断总结：

本案在同学咨询之初，我颇不以为诊断正确，根据同学描述，初以为是误诊，以为是丘疹性荨麻疹。后同学陆续补充病史，才知道确实是天疱疮。那么医科大的诊断是否有误呢？个人认为不能算完全错误。因为黄水疮本身也是一种疱疹性疾病，但从皮损情况来说，确实很难主观鉴别。但是，黄水疮是一种感染、传染性疾病，主要由接触传染引起。患儿经常被蚊虫叮咬，起包，这些都有一定的支持。但按感染治疗无效，或许就另当考虑了。

天疱疮在一般的门诊中，并不多见。所以误诊率也很高。尤其此病本身诊断也非常复杂。分型较多。但从年龄特点来看，儿童发病的，最常见是两种，一是大疱型，一是IgA型。从本案来看，最可能的应该是IgA型。

关于此病诊断，如果有同道有兴趣或者其它看法，欢迎留言补充。以资扩展学习。

中医总结：

病名总结：天疱疮，中医病名类似天泡疮，赤火疮，蜘蛛疮。

中医中亦有天疱疮病名，但与西医“天疱疮”并不是一病。同时，疱与泡亦不同，中医天泡疮比较符合西医天疱疮表现。

辩证总结

1、综合论述：此类疾病，中医认为多因心火妄动，脾湿蕴蒸，复感湿热毒之邪，内外合邪，熏蒸不解，外越肌肤；或久病湿热化燥，灼津耗气，致使气阴两伤。可按热毒炽盛、心火脾湿、气阴两伤辩证。（中医皮肤性病学）

2、个人心得：此病离不开热毒而字，余曾临床治过几例。曾治一老人，按阳毒辩证，处以升麻鳖甲汤，效果满意。此案例中，病发小儿，故需要从小儿体质特点着手，不可拘泥于清热解毒。小儿乃纯阳之体，阳气升发，则卫外充足，肌肤荣华，但小儿脾肺肾皆不足，肝易有余，故容易外感风寒。时令夏暑，地处广西，外夹湿热，内伤脾胃，故反容易外感风寒之邪。小儿舌白水润，乃寒湿不化之象。故清热解毒虽是对症，但仍需注意解表化湿，升阳利湿。故选取具有一定解表化湿清热，解毒利湿的甘露消毒丹。由于之前治疗的基础，清热解毒本身对病情也有一定的控制，只是因为正虚邪恋所致，故稍结合解表化湿思路后，邪气由表而解，三剂而愈。故中医治病，不仅需要了解疾病的基本特点，基本的病因病机，治法治则方剂，也需要结合辩证论治，系统分析，区分对待。根据患者的体质，年龄，发病的季节，病程的进展进行个体辩证。

3、疗效总结：本病疗效好，主要原因有三，一是病情本身，患儿应属于病情较轻型，同时儿童疾病特点，病势转化快，生长发育快，病容易好，但也容易恶化。本病诊断及时，就诊及时，治疗及时，这是一个重要原因；二是前面的治疗基础，无论本病辩证结果如何差异，热毒基本是共同的因素和认识，因此，前医的清热解毒治疗及药物，对疾病起到了良好的作用，只是由于辩证尚不够细致，虽然控制病情，但也造成了正虚邪恋的僵持局面；三是患者依从性好，对医生信任和认可，虽然医生不是权威专家，但仍积极配合治疗，这也是非常关键的地方；四是选方恰当。甘露消毒丹的运用，不仅结合了症状诊断辩证，同时也结合了时运气候的特点，方证符合。综合以上方能取得较好疗效。本病的治疗，本属于疑难杂症，临床非常棘手，但在各种有利因素的综合影响下，患儿病后愈合都非常好，这不仅有运气因素，更是医务人员、家属配合的共同努力所致。

感悟：在疑难杂症面前，在难治性疾病面前，其实难的不是治疗，难的是患者的信任，医者的担当。医生与病人应该是一条战线上的，为了共同的目的而一起努力的人。然而，在现在的医患关系下，或许这种事情发生概率正在降低，或许这是需要我们医患共同反思的问题。但有一点，患者的信任是根本和基础。再好的医术，没有信任，连施展的机会都没有，也是空谈。但在信任危机空前的现在，或许种情形，更多的只是一种良好的向往吧。医生也要择人而治，患者也需要择医而诊。这恐怕对患者和医生都是一种智慧与心性的考验。但我坚持一点，敬人者人恒敬之，爱人者人恒爱之。德善不失，则苍天必佑。以此与各位看官共勉。

天疱疮自助诊断参考

松弛性大疱是本病的主要特点。在皮肤上面长水疱，容易破溃，流水。类似于烫伤后的水疱，局部泛红，但破溃后，皮肤下组织无明显糜烂可伴随瘙痒。多全身性。躯干四肢均可以见。有的会侵袭口腔及粘膜。

以上仅供发现本病时做一个简易的参考，或者出现类似、怀疑情况，应及时就医确诊。主要就诊科室：皮肤科。

参考图谱：