急性心梗做完PCI就万事大吉了吗？术后还需这样治疗

为了预防PCI术后出现各种问题影响患者的预后，需要强调对患者的后续用药治疗。...

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急性心肌梗死（AMI）多发生于冠状动脉病变基础上，由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。由于某些诱因致使粥样硬化斑块破裂或糜烂，血小板聚集，继发血栓形成，阻塞冠脉管腔，导致心肌缺血坏死；心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛收缩也可诱发AMI。

临床上患者多有剧烈持久的胸骨后疼痛，休息及服用硝酸酯类药物难以使疼痛缓解，伴有心肌损伤标志物（肌钙蛋白等）升高及心电图变化，常可危及生命，需及时进行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）等治疗，及时拯救坏死的心肌，缩小坏死范围。

随着AMI患者院前急救意识的普及，PCI手术器械和操作技术的不断完善，AMI患者的死亡率已大大降低，术后生活质量有所提高。然而，我们依然应重视AMI患者PCI术后可能存在的一些问题：

1.术后无复流

部分AMI患者在急诊PCI开通梗死相关血管后存在无复流(no reflow，NR)或慢血流(SR)现象，心肌不能得到有效再灌注。术后无复流现象是导致AMI患者PCI术后恶性心律失常、心衰等并发症的主要原因，将直接影响AMI患者存活率和预后。

微循环障碍是发生NR的关键原因，而改善微循环、减少微循环阻力成为预防和逆转NR的主要措施。GP（血小板糖蛋白）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂替罗非班、山莨菪碱分别通过抑制血小板聚集、改善微血管痉挛以改善微循环障碍[1]。

研究发现，对急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)行PCI的患者，替罗非班与硝普钠联合冠状动脉内给药增加冠状动脉的血流灌注，ST段回落（反映冠状动脉灌注情况）优于仅给予生理盐水的患者[2]。

2.再灌注损伤

对于急性心肌梗死的治疗，无论内科保守的溶栓治疗，或者PCI治疗，都可能存在心肌缺血再灌注损伤的问题。并且，30％左右的AMI患者由于心肌再灌注损伤难以获得完全的心肌再灌注[3]。

3.支架内血栓形成

AMI患者PCI术后可见肿瘤坏死因子α等致炎因子浓度明显增高，组织因子释放，使得血小板活化，血小板黏附聚集能力增加，外源性凝血途径激活。术后患者血液处于高凝状态，如果术后给予抗凝、抗血小板治疗不足，将易发支架内血栓，病死率高。

4.新病灶出现

心脏血管的病变基础仍然存在，引起基础性病变的各种危险因素——高血压、糖尿病、高脂血症不会自行消失。通过降脂治疗、控制血压和血糖、控制饮食和运动，对患者预后和减少新病灶的出现有重要意义。

治疗策略

为了预防PCI术后出现各种问题影响患者的预后，需要强调对患者的后续用药治疗。术后药物治疗能有效预防再梗死、支架内血栓形成，降低患者术后死亡风险和改善预后，是保障PCI成功的基石。遵循ABCDE方案进行PCI术后管理，对指导二级预防有很大的帮助。

1

降脂治疗、ACEI或ARB

冠心病常为导致AMI的基础病变，需积极治疗作为冠心病危险因素的血脂异常和高血压，严格控制糖尿病。

他汀类药物除了有调脂作用外，远期还具有抗炎症、改善心肌梗死后心室恶性重构、抑制血栓形成和稳定斑块的作用。临床上常用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀，推荐长期服用他汀类药物，LDL-C（低密度脂蛋白）的目标值为＜1.8mmol／L[4]。

ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）对改善恢复期心肌的重构、预防心律失常、保护心功能、减少AMI病死率和充血性心力衰竭发生有极大帮助。如果患者不存在低血压或肾衰竭、双侧肾动脉狭窄等已知的禁忌症，都应给予ACEI治疗，ACEI不能耐受者服用ARB（血管紧张素受体拮抗剂）。

合并糖尿病的患者，强调合理饮食、改善生活方式、遵医嘱服用降糖药物治疗的重要性。美国糖尿病协会建议糖尿病病人的糖化血红蛋白控制在7%以下。

2

β受体拮抗剂

β受体拮抗剂主要作用于心肌的β1受体，降低心肌耗氧量，能减少复发性心肌缺血、再梗死、恶性心律失常等。如无禁忌，PCI术后推荐使用β受体拮抗剂改善预后，临床上首选心脏选择性药物，如美托洛尔、比索洛尔等。

3

抗血小板治疗

阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗作为PCI术后的标准治疗，一般推荐应用12个月以上（除非患者存在高出血风险）。

4

抗凝治疗

比伐卢定作为直接抗凝血酶制剂，特异性抑制Ⅱa因子活性，能够预防血栓形成和降低出血事件发生率，目前主要用于PCI术中的抗凝，尤其对于出血危险性高的STEMI患者[5]。

值得关注的是，MATRIX研究发现，PCI术后仍然持续静滴一段时间的比伐卢定，患者获益更多。

MATRIX研究将患者分为PCI术后停用比伐卢定组、术后继续应用低剂量(0.25mg／kg·h)比伐卢定组及术后沿用术中高剂量(1.75mg／kg·h)比伐卢定组，高剂量组的死亡、支架内血栓形成、出血发生率均为最低[6]。由此目前提出了术后比伐卢定静滴至少30分钟、不超过4小时的新策略。

参考文献：

[1]范卫泽,傅向华,姜云发,等.冠脉内联合应用山莨菪碱和替罗非班对急性心肌梗死PCI后无再流的逆转作用[J].中国老年学杂志,2007,(08):762-764.

[2]毛幼林.急性心梗患者无复流治疗的临床研究[D].郑州大学,2015.

[3]Verma S,Fedak PW,Weisel RD, et al.Fundamentals of reperfusion injury for the clinical cardiologist[J]. Circulation,2002,105(20):2332-2336.

[4]Steg PG,Jolly SS, Mehta SR,et al.Low-dose vs standard-dose unfractionated heparin for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux:the FUTURA/OASIS-8 randomized trial[J].JAMA,2012,304(12):1339-1349.

[5]Stone GW,Witzenbichler B,Guagliumi G, et al.Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction.N Engl J Med,2008,(358):2218–30.

[6]Marco Valgimigli,Enrico Frigoli,Sergio Leonardi,et al.Bivalirudin or Unfractionated Heparin in Acute Coronary Syndromes[J].N Engl J Med,2015,373(11):997-1009.

说明

本文来源：心希望快讯

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