重磅发布，《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》推荐要点全掌握

在现有治疗模式下，ACS患者血脂管理面临严峻挑战。中国医师协会心血管内科医师分会专家集体制定了《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》。...





近年来，急性冠状动脉综合征(ACS)患者冠状动脉事件再发率、死亡率高，负担日渐加重。在现有治疗模式下，ACS患者血脂管理面临严峻挑战。为规范我国ACS患者血脂管理，降低再发心血管事件风险，在结合我国临床现状及从业专家临床经验的基础上，中国医师协会心血管内科医师分会专家集体制定了《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》(以下简称《共识》) 1，《共识》有哪些具体推荐呢？快跟着小编一起来看看吧！

ACS患者血脂异常尤其是LDL-C水平升高是导致心血管事件发生、发展的关键因素。《共识》指出对于ACS患者血脂管理，现有指南一致强调，LDL-C仍然为主要调脂干预靶点，ACS患者LDL-C降脂靶目标值详见表1。Lp(a)作为一种特殊类型低密度脂蛋白(LDL)，近年来备受关注。多项研究证实Lp(a)水平升高与心血管疾病密切相关，建议筛查ACS患者的Lp(a)水平，Lp(a)水平升高[≥30mg/dl(75nmol/L)]者应进行血脂管理。

*：高风险因素包括：复发的动脉粥样硬化性心血管事件；冠状动脉多支血管病变；糖尿病；心、脑或外周多血管床动脉粥样硬化性心血管病；LDL-C 水平≥4.9mmol/L(190mg/dl)对于ACS患者的院内外血脂治疗方案，《共识》通过临床路径的方式给出了长期管理方案。《共识》制定了ACS合并高风险因素患者的血脂管理路径(图1)。对于未合并高风险因素的患者，推荐参考ACS合并高风险因素患者血脂管理路径，并依据降脂靶目标值进行修改。

1：若患者对他汀类药物不耐受，推荐直接启用非他汀类降脂药物；2：基于阿利西尤单抗在近期ACS患者中证据更充分，推荐选用阿利西尤单抗；3：为避免降脂效果反弹，根据各药对LDL-C 水平的降低幅度考虑停药顺序；4：经联合调脂药物治疗LDL-C水平仍未达到目标水平，尤其是疾病处于进展中的患者，可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗《共识》不仅是目前唯一囊括患者教育内容的血脂管理专家共识，且相较于既往指南2,3，《共识》对于ACS患者的院内、院外的血脂管理推荐更加详细。基于最新循证证据，《共识》推荐对于合并高风险因素(复发ASCVD患者、合并冠状动脉多支血管病变、糖尿病以及LDL-C≥4.9 mmol/L等)和未并高风险因素的ACS患者，当规律服用他汀不足以将LDL-C降至目标水平时，推荐院内可在他汀基础上联合非他汀降脂药物(如PCSK9抑制剂)进行降脂治疗，PCSK9抑制剂可作为ACS患者二线降脂治疗药物。推荐具体推荐如下：

1. ACS合并高风险因素患者

对于ACS合并高风险因素患者，入院时LDL-C水平＜1.4mmol/L，若入院前规律服用他汀(4周及以上)，建议加强饮食等生活方式干预，同时根据实际情况调整用药；若未规律服用他汀，建议给予他汀治疗。LDL-C水平在1.4mmol/L~2.6mmol/L(100 mg/dl)范围者，若入院前规律服用他汀，建议联用其他降脂药物(如依折麦布或PCSK9抑制剂)；若未规律服用他汀，则给予他汀单药治疗。LDL-C水平＞2.6mmol/L者，建议他汀单药或者他汀联合非他汀类降脂药物[依折麦布和(或)PCSK9抑制剂]。

2. ACS未合并高风险因素患者

对于ACS 未合并高风险因素患者，入院时LDL-C水平＜1.8mmol/L，若入院前规律服用他汀(4周及以上)，建议加强饮食等生活方式干预，同时根据实际情况调整用药；若未规律服用他汀，建议给予他汀治疗。LDL-C水平在1.8mmol/L~3.4mmol/L(130mg/dl)范围者，若入院前规律服用他汀，建议联用其他降脂药物(如依折麦布或PCSK9抑制剂)；若未规律服用他汀，则给予他汀单药治疗。LDL-C水平＞3.4mmol/L者，建议他汀单药或者他汀联合非他汀类降脂药物[依折麦布和(或)PCSK9抑制剂]。

3. 他汀不耐受患者

对于他汀不耐受患者，《共识》推荐直接启用非他汀类降脂药物，如PCSK9抑制剂。

4. Lp(a)水平升高患者

对于Lp(a)水平升高[≥30mg/dl(75nmol/L)]且LDL-C水平≥1.8 mmol/L的患者，已规律使用他汀仍未达标，可优先联用PCSK9抑制剂治疗。《共识》指出在ACS患者中，阿利西尤单抗的循证医学证据更强。ODYEESY Outcomes研究提示，他汀联合PCSK9抑制剂持续使用至少4个月，LDL-C水平持续稳定降低至少50%，使用1年以上时，心血管不良事件发生风险呈下降趋势。

《共识》特别强调基于阿利西尤单抗在近期ACS患者中证据更充分，推荐选用阿利西尤单抗。患者教育是完善血脂管理必不可少的一环。《共识》指出患者教育应贯穿整个治疗过程，可定期或根据需要进行个体化安排，有针对性地解决问题。

1. 院内康复期

入院时是进行患者教育的最佳时期，使患者对所患疾病有充分认识，减轻其恐慌心理，并强调控制危险因素的重要性。组织开展院内患者教育会以提高其自我管理意识及积极性。治疗前介绍各降脂药物，在患者经济条件允许的情况下，可建议初始选用他汀联合PCSK9抑制剂治疗，尤其是需行PCI及合并家族性高胆固醇血症、糖尿病、冠状动脉多支病变或既往有心血管病史的高危ACS患者。

2. 出院时

使用降脂药物的患者，告知降脂药物长期使用的必要性及坚持治疗的重要性；告知降脂药物的用法、剂量、不良反应及用药注意事项等。对使用PCSK9抑制剂的患者，可帮助指导注射方法，告知患者注射相关注意事项，提醒患者规律注射时间。

3. 院外康复期

告知随访目的在于及时知晓疾病控制情况，强调生活方式改变血脂干预的基础。对调整治疗方案进行必要的解释，尤其对于经中等强度他汀治疗LDL-C水平仍未达标者，在其经济条件允许时可建议联用PCSK9抑制剂。同时加强患者及家属心理教育，以提高长期用药依从性。综上所述，《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》明确了ACS患者调脂干预靶点、目标及临床管理路径，肯定PCSK9抑制剂在ACS患者血脂管理中的作用。对于入院前规律服用他汀而LDL-C未达标患者和Lp(a)水平升高患者，《共识》推荐联用其他降脂药物，如PCSK9抑制剂或(和)依折麦布；对于他汀不耐受患者，可直接启用PCSK9抑制剂治疗。在药物选择方面，《共识》指出阿利西尤单抗在近期ACS患者中证据更充分，推荐选用阿利西尤单抗。

参考文献：

1. 中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识. 中国循环杂志. 2020; 35(10): 941-947.

2. 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南(第2版). 中国医学前沿杂志(电子版). 2018; 10(6): 1-114.

3. 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019). 中华心血管病杂志. 2019; 47(10): 766-783.

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