全腹腔镜远端胃切除D2根治术

1手术适应证(1)适用于胃中下部癌。(2)已被认可的腹腔镜胃癌手术适应证：①胃肿瘤浸润深度在T2以内者；②胃癌的探查及分期；③晚期胃癌的短路手术；④胃癌术前、术中分期检查考虑为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。...

作者|臧卫东、刘胜、陈晓晶、刘文居、魏丞、林志涛、滕文浩、何皓，福建省肿瘤医院腹部外科。

1 手术适应证

1)适用于胃中下部癌。

2)已被认可的腹腔镜胃癌手术适应证： ①胃肿瘤浸润深度在T2 以内者；②胃癌的探查及分期；③晚期胃癌的短路手术；④胃癌术前、术中分期检查考虑为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。

2 手术禁忌证

1)胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径>10 cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和/或肿瘤与周围组织广泛浸润者。

2)腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌急症手术和心、肺功能不良者为相对禁忌；全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心、肺、肝、肾疾患，不能耐受手术者。

3 手术范围

1)胃切除三分二以上

2)淋巴结D2清扫

4 手术设备与手术器械

1)常规设备：高清晰度摄像与显示系统，全自动高流量气腹机，冲洗吸引装置，录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械：气腹针、5～12 mm套管穿刺针( Trocar) 、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹与施夹器、标本袋等。

2)特殊设备：超声刀，双极电凝器，手辅助器，各种型号的肠道切割缝合器、闭合器和圆型吻合器。

5 手术前准备

1)术前检查应了解腹腔、肝脏等有无远处转移及腹膜后、肠系膜淋巴结情况。

2)术前应通过CT、超声内镜、钡餐等明确肿瘤分期、部位、范围、有无食管受侵及邻近组织侵犯。

3)控制可影响手术的有关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。

4)纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡，改善患者营养状态。

5)行必要的洗胃及肠道准备等。

6 手术操作技术

6.1 患者体位及术者站位

患者平卧，两腿分开。术者站于患者的左侧，助手站右侧，扶镜者站两腿之间。2台监视器屏幕摆于患者两肩侧，正对术者和助手。

6.2 建立腹壁戳孔的要领

脐孔穿刺并建立气腹，也可采用开放式。维持腹内压在12~15 mmHg。Trocar位置采用“弧形五孔法”。脐上缘建立第1个戳孔，腹腔镜镜身由此进入；左侧腋前线肋缘下建10 mm戳孔为术者主操作孔，脐左5 cm偏上建5 mm戳孔为辅操作孔；右锁骨中线平脐偏上建10 mm戳为助手主操作孔；右侧腋前线肋缘下建5 mm戳孔为辅操作孔。

腹壁5个戳孔应保持适当距离，避免器械相互干扰；Trocar与腹壁成45度角，符合视觉习惯；Trocar指向剑突与脐窝连线中上1/3点，以胰腺上缘区域为中心；器械方向应与镜头方向一致，二者夹角不宜>90°，避免形成镜像操作。消瘦、腹壁较薄的患者，戳孔不宜过大，避免术中Trocar滑出。术者与助手各持两把器械通过各自一侧的腹壁戳孔进行操作，两人之间可以相互配合，各自的两只手之间也能自如地配合。手术全程术者与助手不需要交换位置，扶镜者也能处于一个稳定、舒适的位置。在游离脾门及贲门左侧区域时可将手术台适当摇成头高左高位置，帮助显露视野。

6.3 腹腔探查

确定病变部位、有无淋巴结及腹腔种植转移。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。

6.4 游离胃体大弯区域

离断胃结肠韧带，进入横结肠系膜两叶间间隙。助手持2把无损伤肠钳，先将大网膜翻至横结肠上方，然后距横结肠3~4 cm处夹提胃结肠韧带向两侧及上方展开，术者以肠钳向下牵拉横结肠，可以使横结肠边缘的网膜无血管区清晰暴露，便于超声刀向肝曲及脾曲断离胃结肠韧带。然后助手向头侧提起横结肠系膜前叶，便于术者剥离前叶和胰腺包膜，并直达胰腺上缘。助手将游离的大网膜完全置于肝脏和胃小弯的间隙内，左手肠钳靠近胃大弯侧夹持胃脾韧带向上轻提，右手肠钳夹住大弯侧胃后壁向右上方牵引，使脾胃韧带展开，便于术者离断。贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉，于根部切断，离断1~2支胃短血管。清扫第4sb组淋巴结，裸化胃大弯直至预切平面。助手的提拉动作应轻柔，避免引起脾损伤。


图1 离断大网膜

6.5 游离胃窦及幽门下区域

助手左手持肠钳夹住胃窦，向头侧翻转，右手持分离钳，帮助术者做精细操作。术者将横结肠系膜向下牵拉，便于右手分离、清扫第6组淋巴结。沿结肠中静脉向胰腺下缘方向分离。然后助手夹持十二指肠起始部，向头侧提起，显露胃网膜右动静脉，使之保持与胰腺的垂直状态。术者在胰十二指肠前筋膜深面分离，暴露右结肠静脉；在胃网膜右静脉汇入Henle干处，根部上血管夹夹闭后切断。紧贴胰腺表面清扫第6组淋巴结。裸化胃网膜右动脉根部，近端上血管夹后，用超声刀切断。裸化十二指肠下缘。

游离体会：打开胃结肠韧带后，分离层面进入大网膜和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，此间隙为无血管间隙，位于中结肠静脉前，沿该血管表面向横结肠系膜根部胰腺下缘分离过程中，肠系膜上静脉和Henle干得以显露，分离层面则进入胰腺(后)筋膜深面。从胚胎学上说，胰腺前、后筋膜来源于胃背系膜后层，在胰腺下方与横结肠系膜前叶融合。沿Henle干紧贴胰腺向右侧分离则可显露胃网膜右静脉，继而显露胃网膜右动脉，而分离层面则从胰腺下方的胰腺(后)筋膜深面转向胰腺前方胰包膜深面(胰腺前筋膜与胰腺固有筋膜之间)(图2)。


图2 显露肠系膜上静脉和Henle干

6.6 游离胰腺上缘区域

将大网膜塞到肝、胃之间，助手夹持胃窦部向头侧翻转，顺带牵引十二指肠球部向外侧翻转，另一手持钳提起胰包膜，术者一手持钳轻压胰头颈部，一手以超声刀解剖，可在十二指肠左侧找到胃十二指肠动脉，循此动脉，可进一步解剖出肝总、肝固有动脉和胃右动脉。于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处打开门静脉前方筋膜，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起，沿门静脉前方分离，并清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉，清扫肝固有动脉内侧及门静脉内侧的淋巴结、脂肪组织。

助手左手持肠钳夹住胃胰皱襞将胃向头侧翻转并持续牵引，右手钳协助提起胰体部包膜，术者左手钳可夹持一块小纱条压住胰体部，右手用超声刀清扫胰腺前被膜，紧贴胰腺上缘分离，沿血管间隙分离。先暴露脾动脉，清扫11p组淋巴结。由左向右进行清扫，沿脾动脉显露肝总动脉及腹腔动脉干，脉络化胃左动脉，根部上血管夹后切断，清扫7、9组淋巴结。继续沿脾动脉向右暴露肝总动脉，将胰腺向左下牵拉，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫8a组淋巴结。

游离体会：在胰腺前方胃十二指肠动脉是分离的主要标志，沿此血管向上分离即可将十二指肠球部后方游离，胰包膜也随横结肠系膜前叶一并掀起，直至胰腺上缘区域。此区域的分离需要跨越胃背系膜，进入其深面位于肾前筋膜浅部的Toldt’s间隙，在此间隙内向上分离则可达贲门胃体后方并显露左、右膈脚。在胰腺上缘，肝总动脉、胃十二指肠动脉分叉部正好跨越门静脉起始部。为了降低门静脉的出血风险，肝动脉周围淋巴结清扫前可从肝动脉-胃十二指肠动脉下方与胰腺上缘之间解剖显露门静脉，继而向肝门部分离出门静脉前方间隙。门静脉前方间隙的分离的意义在于确定肝(固有)动脉周围淋巴清扫的后方界限，有利于提高手术的安全性(图3)。


图3 清扫7、8a、9、11p组淋巴结

6.7 游离胃小网膜区域

将胃恢复原位，助手左手持肠钳将肝脏挑起，右手持分离钳协助术者打开肝十二指肠韧带被膜。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉前方，切断胃右动脉， 裸化幽门上方及胃窦小弯侧至胃角部。清扫第5组淋巴结。助手右手持分离钳将小弯侧向下方牵拉，使肝胃韧带保持张力，主刀紧贴肝脏切断肝胃韧带至食管膈肌裂孔的右侧。紧贴胃壁小弯侧，超声刀分层切开，游离贲门右侧的淋巴脂肪组织至胃小弯中上1/3处，清扫第1，3组淋巴结。

游离体会：1组和3组淋巴结清扫先从后壁往前壁分离，再由上段向下游离到小弯要切除处(图4)。


图4 沿胃小弯分层清扫

6.8 吻合

清扫完成后，以45或60 mm切割缝合器切断十二指肠，距肿瘤5 cm以上以直线切割缝合器离断胃。当幽门管受侵时，十二指肠切缘应距肿瘤3 cm以上。腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方式目前还没有统一的标准，也没有公认的最佳重建术式。大多数人认为应遵循开腹胃癌手术的消化道重建经典方式，并根据腹腔镜手术的特点从操作简便、术者经验和病人个体情况方面综合考虑。远端胃大部切除术后的消化道重建方法相对简单，由于取出胃标本的小切口能够很方便地接近空肠及十二指肠断端，3~5 cm的小切口完全能满足Billroth I、Billroth II式吻合的需要，因而推荐采用小切口辅助的方法。完全腹腔镜下消化道重建是使用各类腔内直线切割闭合器和缝合器等在腹腔镜视野下完成(图5-图6)。


图5 Billroth Ⅱ示意图


图6 远端胃切除残胃空肠Roux-en-Y吻合(侧侧吻合)

6.9 三种吻合方式选择

全腹腔镜下Billroth I吻合。对于早期胃癌适用，进展期远端胃癌需要选择病例适当。术中胃镜配合定位。胃切除范围有一定限制切除范围过大可引起胃十二指肠吻合口张力过高，增加吻合口瘘的风险。胃肠Roux-en-Y吻合需多用2~3把内镜下切割闭合器，费用明显增加且操作较复杂费时。日韩两国患者以早期胃癌为主，对切除范围要求较低，因此适宜采用Billroth-Ⅰ式吻合。我国胃癌患者多为进展期胃癌，保证足够的淋巴清扫范围和切缘仍是首要目标。此外患者的经济承受能力也必须考虑，因此笔者主张胃切除后选择Billroth-Ⅱ吻合方式为主。但对经济条件好病期早对远期生活质量要求高，尤其是治疗Ⅱ型糖尿病等良性疾病可选择胃空肠Roux-en-Y吻合。

7 助手的经验和体会

7.1 助手

第一助手在该手术中的角色非常重要，必须做到：

1)左右钳夹大网膜约4~5 cm左右，与主刀左手形成“三点一面”，左右手交替更换提拉点，并保持张力。

2)分离左侧大网膜时，左手钳夹大网膜，右手将胃大弯剥向肝侧，暴露空隙，同时助于主刀辩认横结肠系膜。随手术进行，左手与主刀左手交接提拉点。

3)协助主刀将分离之大网膜塞入肝胃间隙，左手将胃向上翻起，暴露胰腺前区及胰腺上区。

4)清扫脾门时，左手小心地将胃体略微托出并向上翻起，暴露脾窝并使之变浅，右手轻轻将脾门淋巴脂肪组织垂直上提，保持适度张力，助于主刀清扫。

5)切除肝胃韧带时，左手挑肝，右手协助暴露。

6)当术者进行胃网膜左血管周围淋巴脂肪组织清扫时．应将大网膜向右上侧腹腔进行牵拉。当术中进行右侧胃结肠韧带脂肪淋巴组织清扫时，应将大网膜向左上侧腹腔进行牵拉。在进行贲门周围淋巴脂肪组织清扫时，将大网膜及整个胃组织向右下方进行牵拉。当进行腹腔干及幽门下周围淋巴脂肪组织清扫时，将大网膜放置于胃前壁，通过左手钳夹胃部的钳子旋转将大网膜挡于胃上侧。

7.2 扶镜手

1) 术前准备：将摄像头与硬镜目镜连接处使用无水酒精擦拭后连接。在气腹建立前将硬镜浸泡于70℃无菌水中≥2 min。

2) 探查腹腔：将视野置于全景状态，肝脏水平。探查右肝、左肝、胃，旋转整体镜体探查腹壁与盆腔是否有种植转移，旋转探查时保持侧腹壁水平后逐步转入膀胱底水平。

3) 游离横结肠系膜：助手将横结肠系膜垂直提夹形成幕帘状，将视野推近，保持横结肠为水平，系膜与结肠交界为中心。调整光纤稳定跟刀，视野随超声刀走势缓慢平移。至十二指肠降部时光纤左打，暴露十二指肠。助手将胃网膜右动静脉提拉后，保持胰头水平，胃网膜右动静脉垂直，推近至特写镜头，配合精细解剖动静脉并离断。

4) 脾门清扫：将镜头先置于全景视野，助手调整提夹横结肠系膜，横向展开，保持胰腺水平，跟刀上行至脾区。光纤微调暴露超声刀刀头走向。助手提夹胃网膜左动静脉，保持脾动脉水平，胃网膜左动静脉垂直，推近至特写镜头，光纤左侧配合精细解剖行动静脉离断。助手暴露脾动脉，推近镜头，保持脾动脉水平，注意平稳避让超声雾化颗粒。

5) 胰腺上区清扫：助手将胃向上后翻，并将胃左动脉垂直提起，保持胰腺水平，镜头推近特写，左右调整光纤以配合裸化冠状静脉并离断。特写镜头时保持肝总动脉水平，清扫时遇含水较多组织时，注意平稳躲避和及时调节术中负压排气，以保持镜头的清晰度。微调光纤保持裸化时的刀头暴露。

6) 胃小弯侧清扫：助手提左肝外叶，暴露贲门。保持膈肌食管裂孔中心水平，光纤左打，清扫1组淋巴结。顺移向下，清扫3组淋巴结。平缓调节至肝圆韧带水平，推近视野至胃右动脉裸化离断。

7) 十二指肠离断：置全景，助手提拉全胃，保持胰腺水平与十二指肠45度角，置入直线型切割缝合器，光纤左打看清缝合器切割线为宜。

8 声明

作者宣称没有利益冲突。

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